新版糖尿病肾病防治指南出台 糖尿病肾病如何选择降压药？

作者：李青大夫

来源：李青科普

《中华糖尿病杂志》1月发表了《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》，《指南》对糖尿病肾脏疾病(DKD)的诊断、治疗及预防等做出了明确指导。

糖尿病肾脏疾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，通常是根据尿蛋白升高和(或)估算肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而作出的临床诊断。简而言之，糖尿病人出现了慢性肾脏病症状（比如说蛋白尿、血肌酐升高等）、同时排除了其他原因的慢性肾脏病，就诊断为糖尿病肾脏疾病。

糖尿病患者常常伴有高血压。一方面，高血压使患者心血管疾病的风险增加；另一方面，高血压也导致及加重糖尿病患者的肾损伤和肾功能恶化。

据统计，在糖尿病患者中，收缩压超过140 mmHg者，肾功能下降速度为每年13.5％，而收缩压<140 mmHg者，肾功能下降速度为每年1％。

许多研究已经证实，严格的控制血压能显着减少2型糖尿病患者糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变的发生与发展。

一、2型糖尿病患者何时开始启动降压药治疗？选择什么降压药？

出现下列情况之一，应开始启动降压治疗：糖尿病伴有高血压，或者糖尿病患者出现微量白蛋白尿，尿微量蛋白肌酐比值（UACR）≥30 mg/g。

1、首选ACEI或ARB

①对糖尿病伴高血压，并出现显性蛋白尿（UACR>300mg/g）或eGFR<60ml/min的患者，强烈推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）或血管紧张素受体阻断剂（ARB，沙坦类）药物治疗，二者不仅可以减少心血管事件的发生，而且能够延缓肾病进展，包括终末期肾病（尿毒症）的发生。

②对伴高血压且微量蛋白尿（UACR 30~300 mg/g）的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗，可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件风险，但对减少终末期肾病风险的证据不足。

③对不伴高血压但微量蛋白尿（UACR 30~300 mg/g）的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展，但没有证据显示对肾脏终点事件（比如终末期肾病)获益。

④对不伴高血压、无蛋白尿、而且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB类药物。

ACEI和ARB都是针对血管紧张素II（Ang II）来发挥治疗作用的，前者减少Ang II的生成，后者阻断Ang II的作用。二者除了具有扩张血管、降低血压作用之外，都可以扩张肾小球出球小动脉，降低球内压，并抑制肾组织内Ang II，以此来降低蛋白尿、延缓肾损害。研究证实，双倍剂量的ACEI或ARB类药物治疗可能获益更多。

2、对血压不达标者，在ACEI或ARB基础上可联合其他类降压药：

①醛固酮受体拮抗剂：螺内酯或者依普利酮，联合ACEI或ARB可有效控制难治性高血压，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件发生率，但可能会增加高血钾风险。

②钙离子拮抗剂：是一类没有肾脏禁忌证的降压药物。在肾功能受损时，长效钙离子拮抗剂无需减低剂量。

③β受体阻滞剂：常用药包括美托洛尔和比索洛尔等，肾功能异常对美托洛尔的清除率无明显影响，糖尿病肾病患者无需调整剂量；但比索洛尔约一半从肾脏清除，eGFR<20 ml/min时每日剂量不得超过10 mg。

④利尿剂：氢氯噻嗪在中重度肾功能损害患者的效果较差，eGFR<30 ml/min的患者慎用；呋塞米片在肾功能中重度受损时仍可使用，必要时加大剂量。

⑤α受体阻滞剂：特拉唑嗪等，大多在肝脏代谢，由粪便排出，少部分经尿液排泄，故肾功能损伤患者大多无需改变剂量。

二、糖尿病肾病患者的血压控制目标

糖尿病肾病患者的血压控制目标比普通高血压患者更严格。

糖尿病肾病患者，尤其是有蛋白尿的患者，血压应控制在130/80 mmHg以下，但舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。

三、ACEI/ARB的安全性和注意事项

ACEI/ARB的主要不良反应是血肌酐升高和高血钾，ACEI的不良反应还包括干咳。治疗期间应定期随访UACR、血肌酐、血钾水平，并根据血肌酐及血钾水平调整治疗方案。

临床研究显示，血肌酐≤265 µmol/L的患者，应用ACEI/ARB类药物是安全的，但也应监测血肌酐和血钾；血肌酐>265 µmol/L时应用ACEI/ARB类药物是否安全尚存争议。

建议用药初期两个月，每1～2周应监测血肌酐和血钾，如无异常变化，可以酌情延长监测时间；如果用药2个月内血肌酐升高幅度>30％常提示肾缺血，应停用该类药物，并筛查有没有导致肾灌注不足的其他原因比如脱水、血容量不足、大剂量使用利尿剂、双侧肾动脉狭窄等。如出现高钾血症，也应停用该类药物并及时治疗。

K/DOQI指南推荐不宜使用ACEI/ARB的情况：

1、怀孕；2、既往用药出现难以耐受的咳嗽、血管性水肿或其他过敏反应；3、双侧肾动脉狭窄（注意：不是单侧）；4、治疗后血钾＞5.5mmol/L多项临床研究证实，联合使用ACEI和ARB，并没有额外的获益，反而会增加高钾血症、急性肾损伤、刺激性干咳等不良事件，因此，不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。

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