猫肾脏疾病：慢性肾病的病因 以及诊治管理

慢性肾病(CKD)在人类和家猫中都有很高的患病率。据报道，在欧洲、亚洲和北美的人类患者中，患病率为2.5-11.2%。这一数字与猫相似，大约10%的10岁的猫>受到影响，尽管其病因可能有一些不同。慢性肾病的定义是肾功能持续下降超过3个月。它不是一个单一的实体，而是一种导致肾功能丧失的异质性综合征。

在兽医患者中，先天性或获得性疾病可导致CKD的发展。继发于尿路梗阻、肾毒素、肾盂肾炎或缺血性损伤的急性肾损害(单发或反复发作)也可发展为CKD。该疾病综合征是猫发病和死亡的一个重要原因，因此，确定疾病的诱发因素很重要。这些诱发因素可能不仅有助于早期发现，而且可能有助于了解疾病的发病机制和开发新的治疗方法。

CKD临床表现

在大多数情况下，CKD是一种进行性疾病。起初，临床症状往往非常微妙和温和，但会逐渐恶化，在很长一段时间。更罕见的是，症状可能出现得相当突然(通常是由于失代偿或病情突然恶化，例如，如果患有CKD的猫被剥夺了水)。

许多症状是模糊的和非特异性的——一些是由于血液中毒素的积累，而另一些可能是由于身体试图适应疾病而产生的并发症。最常见的迹象是:

消瘦

食欲不振(食欲不振)

嗜睡

口渴(烦渴)

增加排尿(多尿)

尿液产量的增加是因为猫开始失去集中尿液的能力与慢性肾病，他们开始喝更多的水来弥补这一点。

其他迹象可能包括:

高血压(高血压)

呕吐

恶臭气息(口臭)

弱点

贫血

CDK诱导因素研究

最近的一项研究报告显示，体重减轻、体瘦、脱水、近期全身麻醉史、既往诊断为牙周病或膀胱炎且为雄性的猫诊断CKD的几率增加。一项病例对照研究报告说，甲状腺功能亢进、下尿路疾病、频繁呕吐、食欲改变和体重减轻是猫慢性肾病的危险因素。然而，这些危险因素中的许多可能是CKD的结果，而不是导致其发展。

1. 早期的病例对照研究发现，随意喂养、低膳食纤维、各种营养因素和低体重与CKD发病几率增加有关。

2. 其他研究表明，某些品种的猫，特别是缅因猫、阿比西尼亚猫、暹罗猫、俄罗斯蓝猫，以及感染了猫免疫缺陷病毒(FIV)的猫，与对照组猫相比，患CKD的风险更高。某些品种如伯曼猫(Birman)通常可能有较高的血清肌酐浓度，这可能导致这些研究中的错误分类。对此应谨慎解释，否则有可能引入偏见和混淆。

3. 饮食因素已被认为有助于猫慢性肾病的发展。喂养一种商业上可用的高蛋白酸化猫粮(其中钾被耗尽)会导致健康猫的低钾血症和CKD的发展，尽管这种猫粮的配方不太可能代表典型的商业猫粮。早前的一项研究发现，喂食酸化食物的猫会同时出现低钾血症和无氮血症。此前的研究发现，通过SC注射获得商业可用疫苗的猫，其体内产生了抗CRFK蛋白和抗肾组织抗体。此外，在接种SC疫苗后收集的肾活检组织中发现间质性肾炎。大部分猫科动物定期接受疫苗接种，根据上述先前研究的结果，这种做法可能被认为是猫患CKD的潜在风险因素。没有流行病学研究评估疫苗接种对猫肾功能的影响。确定猫氮血症发生的危险因素和预测因子，将有助于对高危患者进行有针对性的人群筛查和识别。这些信息也将是重要的，因为它可能为早期发现潜在疾病和干预提供机会，以管理原发性疾病过程和防止进一步的肾脏损害。

一个临床跟踪研究报道：

在1月至12月期间，在位于伦敦2家第一意见诊所，343只健康的非无氮性老年猫被提交给研究小组，没有证据表明它们同时患有疾病。在这些猫中，148只(43%)在最初评估后没有返回诊所进行后续访问，因此被排除在研究之外。

在研究期间纵向跟踪的195只猫中，39只(20%)同时患有非肾脏疾病。这些疾病包括甲状腺功能亢进(n = 36[18%])、肝肿瘤(n = 1[0.5%])和高醛固酮增多症(n = 2[1%])。并非所有猫的醛固酮浓度都是常规测量的，高醛固酮增多症的诊断是基于临床怀疑和额外的测试。问卷数据用于148只猫的分析，并用于统计分析。

问卷调查数据问卷数据的最终分析包括148只猫的数据：

27(18%)只猫出现了非稳态CKD。

无氮质血症的猫的血浆肌酐浓度中值(范围)为1.5 (0.6-2.0)mg/dL, BUN浓度为29.4 (16.8-62.7)mg/dL, USG浓度中值(范围)为1.045(1.013-1.090)。

发展成氮质血症的CKD的猫血浆肌酐、BUN和USG中值(范围)分别为1.8 (1.2 -2.0)mg/dL、37.2 (20.7-63.8)mg/dL和1.032(1.017-1.068)。患有氮质血症CKD的猫血浆肌酐和尿素氮浓度显著升高(P < .001)，而USG显著降低(P = .014)。

氮质血症的CKD发生的时间(范围)为294天(14-1442天)。无氮质血症的猫的随访天数为381天(14-1575天)。无氮血症在12个月内发生的平均发生率为11%。

22只纯种猫包括波斯猫(7只)、缅甸猫(5只)、俄罗斯蓝猫(3只)、孟加拉猫(3只)、英国短毛猫(2只)、巴厘岛猫(1只)和英国蓝猫(1只)。

非无氮血症猫和无氮血症猫之间存在显著差异:生活方式(P = .026)、接种疫苗情况(P = .007)和牙齿疾病类别(P = .001)。

数据分析发现，经常或每年接种疫苗和中、重度牙病是老年猫发生氮质血症CKD的危险因素。

CKD的诊断

由于CKD是猫的常见病，对所有成年和老年猫进行常规筛查有助于早期诊断，从而延长良好的生活质量。每年或每年两次的常规兽医检查是很重要的，当你的猫开始变老时，每次检查尿液样本和体重是很重要的。尿液浓度或体重下降可能是CKD正在发展的早期迹象，需要进行进一步的研究。血液测试(测定尿素、肌酐和/或SDMA)也可以早期发现CKD，特别是在监测随时间变化时。

CKD的诊断通常是同时采集血样和尿样进行分析。

典型的CKD，会增加尿素和肌酐的浓度，以及低浓度的尿液。

尿液的“比重”是通过测量来评估其浓度的，而在大多数患有肾衰竭的猫中，这一数值小于1.030。

血检也可能显示CKD导致的任何重要并发症，如低钾血症(低血钾)、贫血和高磷血症(高血磷)。由于高血压是CKD相对常见的并发症，尽可能测量猫的血压。有时其他的检查，如x射线，超声波，甚至是活组织检查，可能根据个人情况而定。

测量在患有CKD的猫的尿液中丢失的蛋白质的数量(通常通过一个简单的尿液测试称为“蛋白质与肌酐比值”)可能是很重要的。尿中蛋白质损失的增加(蛋白尿)可能是进展性CKD的一个标志。在人类中，使用药物减少蛋白尿可能会显著减缓CKD的进展——尚不确定猫是否也有同样的情况，但有可能。

GFR的测定是评价犬、猫肾功能和肾脏疾病分期的重要手段。菊粉肾清除率是测定GFR的金标准。如果一个标记物仅通过肾小球滤过被肾脏清除，并且既不被肾小管重新吸收也不被肾小管分泌，那么肾清除就等于血浆清除，并提供了一个准确的GFR估计。在临床实践中，测定碘己醇血浆清除率似乎是测定GFR最简单、最准确的方法。由于测量GFR在技术上很麻烦且昂贵，sCr浓度仍然是GFR的标准替代品。

然而，sCr作为肾功能指标有局限性，最明显的是不敏感，因为它在GFR下降约75%之前一直处于正常的参考区间(在GFR范围的大部分范围内呈平缓的斜率)。此外，其他非肾因素也可以影响sCr，包括肌肉的内源性生产，如肌肉质量、品种和性别可能影响sCr浓度。虽然对同一猫的sCr进行系列评估确实提高了其检测GFR渐进变化的敏感性，但由于在临床实践中不经常监测基线浓度，因此通常无法获得基线浓度。因此，有必要为早期发现CKD寻找更好的生物标志物。

对称二甲基精氨酸(SDMA)已被证明是人类GFR的一种准确、准确的生物标志物，也是一种比sCr更敏感的评估肾功能障碍的生物标志物。18项涉及人类患者的研究的分析表明，1/SDMA浓度与菊粉清除高度相关(r = 0.85)，而SDMA浓度与sCr浓度高度相关(r = 0.75)。在另一项以人类为研究对象的研究中，报告了GFR(通过碘甲酸盐清除技术测量)与sCr和SDMA的密切相关性(分别为r = - 0.84和- 0.89)。在患有CKD的猫中，血浆SDMA浓度也有增加，并且与血浆Cr浓度相关(r = 0.74)。总之，SDMA是蛋白质甲基化的副产品。甲基化精氨酸主要有三种:单甲基精氨酸(MMA)、非对称二甲基精氨酸(ADMA)和对称二甲基精氨酸SDMA。随后甲基化蛋白降解产生单独的甲基化精氨酸氨基酸。对称二甲基精氨酸主要通过肾脏清除排出(≥90%)。由于SDMA被肾脏排除，血浆浓度受到GFR变化的影响.通过回顾性的血清样本，能够发现CKD猫血清SDMA升高早于sCr。血清样本已存作为年度检查的一部分或作为其他研究方案的一部分。因此，无法获得确切的间隔数据。然而，在sCr浓度高于正常参考区间之前，21只诊断为CKD的猫的血清SDMA浓度高于正常参考区间平均14.6个月(范围为0-48个月)。考虑CKD的猫为分期的1期(sCr < 1.6 mg/dL)或2期(sCr 1.6 - 2.8 mg/dL)，诊断时非蛋白尿(UPC比值≤0.2)或交界性蛋白尿(UPC比值0.2 - 0.4)。所有健康老年猫在正常参考区间均有血清SDMA和sCr浓度。

因此，血清SDMA是一种有前景的生物标志物，可用于早期检测肾功能受损的猫的CKD。早期发现是可取的，因为它可能是有益的，开始饮食或其他干预，甚至更早，以减缓CKD的进展，以及2和3CKD的猫血清SDMA与sCr浓度呈显著正相关(r = 0.72)，与之前报道的CKD猫血清中SDMA的浓度相似。这些结果支持SDMA主要由肾脏排泄。此外,我们的证据表明,无氮质血症猫SDMA浓度> 14μg / dL最终向氮质血症的慢性肾脏病进展。血清SDMA是一种相对较新的生物标志物，可以在非氮质血症猫群中早期发现CKD。

检测方法

血清生物标志物用酶比色法测定血清Cr和BUN浓度。其他成年猫的sCr (0.7-2.1 mg/dL)和BUN (15.0-31.0 mg/dL)的参考范围此前已为该实验室建立。验尿尿比重用折射计测定。以尿肌酐浓度为内标物，采用与sCr相同的方法测定。采用尿上清法测定尿蛋白浓度。

简而言之，尿液在含有EDTA的碱性溶液中预先孵育，EDTA能使蛋白质变性，消除镁离子的干扰。然后加入苯甲氯铵，产生浊度，用浊度法测定浊度。

尿蛋白:肌酐比值结果报告为mg/dL蛋白:mg/dL肌酐。

肾小球滤过率采用电感耦合等离子体原子发射光谱法(ICP-AES)测定碘己醇的血清浓度。简而言之，静脉注射碘合醇(碘化放射造影剂，300 mg I/kg)，在注射后2、3和4小时分别收集3份血清样本。GFR是通过使用一‐室模型进行的血清碘己醇清除计算估算出来的。

SDMA检测：采用液相色谱-质谱法(LC - MS)测定对称二甲基精氨酸浓度。总之,50μL猫的血清,或50μL的标准,被转移到离心管,加入通过水稀释的标准反应液50μL。接下来,300μL的高效液相色谱法(HPLC)级的]氰化甲烷添加提取SDMA。样品离心，上清液倒出，LC‐MS检测SDMA浓度。

CDK的治疗管理

如果确定了CKD的特定原因(如肾脏的细菌感染)，治疗可能会阻止疾病的发展。但在大多数情况下，治疗是对症的和支持性的。一些猫可能需要最初的静脉输液治疗来纠正脱水(也许是电解质异常)，但一旦稳定下来，治疗的目的是支持肾功能和最小化CKD的并发症。尽管有治疗，CKD不能逆转，在大多数情况下也会随着时间的推移而进步。

肾脏疾病的最佳治疗通常需要定期重复调查(包括血压评估、血液和尿液测试)，以确定出现的可治疗并发症，如贫血、低钾、高磷酸盐、尿路感染和高血压。饮食调整对患有CKD的猫来说很重要，可以改善它们的生活质量，减缓疾病的发展，但根据个体的需要，多种其他治疗方法也可能很有价值。有时可能需要多种药物治疗，但如果你的猫很难给药，这些可能需要优先考虑。监测肾脏疾病的进展也很重要，定期血液(尿素，克拉汀，SDMA)和尿检。

饮食与慢性肾病的管理

饮食管理对于患有CKD的猫来说至关重要，主要包括:

1，水的摄入

患有CKD的猫更容易脱水(由于肾脏保存水分的能力下降)。因此，保持良好的液体摄入量是非常重要的，并可能有助于减缓慢性肾病的进展。由于猫从食物中获取了大量的水分，所以只要有可能，患有CKD的猫应该吃罐装(或袋装)食物，而不是干粮。

2，蛋白质含量

对于患有肾衰竭的猫来说，理想的饮食应该限制蛋白质的含量。在CKD中，许多在血液中积累的有毒物质都是蛋白质分解的结果，而减少蛋白质的饮食将有助于减少这种情况，提高生活质量。蛋白质的限制必须小心执行，尽管太少的蛋白质对一般的健康是非常有害的。

3，低磷含量

限制饮食中的磷酸盐含量似乎对保护患有CKD的猫的肾脏免受进一步损害非常有益。在饮食中限制蛋白质有助于维持生活质量的同时，限制磷酸盐似乎可以延长患有CKD的猫的寿命。研究表明，这种效应在猫身上可能相当显著。如果在低磷酸盐饮食的情况下，血液中的磷酸盐浓度仍然很高，还可能需要使用“磷酸盐粘合剂”进一步治疗，以减少从肠道吸收的磷酸盐量。

4，其他饮食措施

饮食的其他方面也可能在帮助管理患有CKD的猫方面发挥重要作用。其中包括添加抗氧化剂来保护对肾脏的进一步损害,必需脂肪酸帮助维持血液流经肾脏,减少炎症,增加钾,以防止低钾血症(低钾血),并添加碳酸氢(或相似的)来帮助防止酸中毒(建立的酸在体内也会发生在CKD)。

所有这些措施都可以帮助和发挥作用，使患有CKD的猫尽可能长时间地保持健康。由于患有CKD的猫的营养需求非常高，强烈建议喂养一种专门用于治疗饮食，控制疾病方面有重要作用。

改变饮食习惯

猫往往会对特定的饮食产生强烈的偏好，而低蛋白饮食往往不那么美味。这意味着将患有CKD的猫转变为适当的治疗性饮食有时是困难的。

一定要循序渐进地改变你的饮食习惯——至少每几天改变一次，如果你的猫很挑剔的话，有时需要几周的时间

开始的时候，把少量的新食物和你的猫的旧食物混合，并确保它是很好的混合

只需要慢慢增加新食物的量，一旦你的猫喜欢吃旧的混合物。慢慢地用更多的新食物取代旧食物的每一步

将食物加热至体温(约30摄氏度)，可能有助于提高适口性

如果有必要的话，用药物来增加食欲，让过渡变得更容易

在大多数情况下，有足够的照顾和时间，猫可以非常成功地过渡到一个新的饮食，因为这是管理CKD的一个如此重要的部分，值得花时间做。

脱水的管理

对于患有CKD的猫来说，使用湿性饮食而不是干性饮食对于增加水的摄入量是很重要的，但它们有时仍然不能消耗足够的水来弥补尿液中流失的水分。在这些情况下，可能需要采取额外的措施。这些可能包括:

确保总是有充足的淡水供应，应该鼓励猫喝不同碗里的水，等等。

用调味水(例如鸡肉或金枪鱼)或饮水机

来鼓励人们喝水向食物中添加更多的水(如果可以耐受，且不影响食欲)

在兽医诊所使用间歇性静脉输液疗法

使用间歇皮下液体疗法，可以在你的兽医诊所或有时在家里进行

磷酸盐粘结剂

如果，尽管使用低磷酸盐饮食，血液磷酸盐水平仍然很高，使用添加到饮食中的磷酸盐粘合剂(如镧或乙酸钙)。这一点很重要，因为控制血液磷酸盐水平似乎对患有CKD的猫的肾脏有很好的保护作用。

补充钾

一些患有CKD的猫的血钾水平较低。这可能会导致肌肉无力，导致食欲不振，并会恶化CKD。在这种情况，补充钾(通常以片剂、凝胶或粉末的形式添加到饮食中葡萄糖酸钾)是重要的。

控制血压

患有慢性肾病的猫有患高血压的风险。这可能有许多破坏性的影响，潜在包括失明和恶化的CKD。理想情况下，所有患有CKD的猫都应监测血压，发现高血压的地方应予以治疗。这通常是通过“血管扩张剂”的药物来实现的。对猫来说，氨氯地平的药物特别有效，但也可以使用其他药物。

治疗贫血

特别是在晚期CKD中，贫血相当常见。这可能是由于肾脏(促红细胞生成素或EPO)缺乏刺激骨髓中红细胞生成的激素，但也可能是由于其他因素(如肠道失血)。更严重的贫血会导致嗜睡、虚弱和生活质量低下。根据贫血的病因和严重程度，可以采用多种治疗方法来治疗贫血，包括合成代谢类固醇、补充铁、治疗任何胃肠道溃疡，在某些情况下还可补充EPO。

治疗恶心和呕吐

恶心和呕吐在慢性肾病晚期更为常见，可导致食欲不振，并严重影响生活质量。各种药物可以用来控制这些症状，包括马罗匹坦，法莫替丁和雷尼替丁。

使用"ACE抑制剂"和ARBs

阻断一种被称为血管紧张素的激素的激活对CKD有益。可以通过使用所谓的“ACE抑制剂”(血管紧张素转换酶抑制剂)，如贝那普利或依那普利，或使用血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)，如替米沙坦来实现。这些药物是血管扩张剂(扩张血管)，有助于支持血液流经肾脏，可能有助于降低猫的血压，还能显著减少通过肾脏的蛋白质损失。CKD中通过肾脏的蛋白质损失增加是CKD进展的一个危险因素，降低蛋白质损失(使用ACE抑制剂或ARBs)可能提高某些患有CKD的猫的存活率。

肾移植

在一些国家，一些专业兽医中心提供肾脏移植，作为治疗患有CKD的猫的一种方法。尽管这可能是一种成功的方法，但它引发了一系列伦理问题，包括肾脏的来源。此外，这种手术并非总是成功的，接受新肾脏移植的猫的存活时间可能并不一定比接受良好医疗支持治疗的猫更长。

患有CKD的猫的预后：

一旦肾脏受到足够的损害而导致CKD，为维持正常肾功能而发生的代偿性改变和适应通常最终会失败，并发生渐进性肾脏损害。因此，这种疾病通常会随着时间的推移而发展，最终会导致安乐死的需要。然而，肾脏疾病的发展速度在个体之间存在很大差异，适当的支持和治疗既可以提高受影响猫的生活质量，也可能减缓疾病的发展。

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