北京大学第一医院肾内科 杨莉
杨莉、女、医学博士。北京大学第一医院肾内科主任医师、博士生导师，北京大学肾脏疾病研究所副所长，哈佛医学院客座教授，国际肾脏病学会急性肾损伤专业委员会委员。主要工作和研究领域为急性肾损伤与药物肾损伤。主持5项国家、省、部委级基金，并承担国际肾脏病学会全球救治急性肾损伤项目的中国区研究。在Nature Medicine、Lancet、Journal of Clinical Investigation等杂志发表多项研究成果。
急性肾损伤（AKI）是临床常见的肾脏急症与重症，患病人群不仅死亡率高，而且发展为慢性肾脏病的风险也很高，因此近年来AKI已经成为全球关注的公共卫生问题。，国际肾脏病学会（ISN）向全球肾脏病学界提出“AKF0by25”倡议，意即到2025年不再有一例患者死于可以治疗的急性肾衰竭，其主旨为在全球范围内提高急性肾损伤的诊断和治疗水平。
在今年的年会上，“ISN AKF 0 by 25”中国急性肾损伤临床研究协作组应邀报告了完成的关于中国急性肾损伤流行病学横断面的调查研究。该研究由北京大学第一医院肾内科牵头，全国共44家附属医院或区县医院共同完成，研究报告发表在10月份《柳叶刀》杂志。该研究应用自动化检验信息系统筛查了我国大陆地区22个省、直辖市、自治区共44家医院约200余万例成年住院患者，并对1月和7月就诊的374286例患者的病历进行审核以确定AKI诊断。根据KDIGO诊断标准，AKI的检出率为0.99%；而采用扩大标准（即住院期间血清肌酐水平升高或下降≥50%）时，AKI的检出率为2.03%（表1）。据此估测，我国有140万至290万例AKI患者住院治疗，总医疗花费约为130亿美元。急性肾损伤的住院死亡率为12.4%。此外，16.1%的重症患者放弃治疗离院，其中约有65.3%的患者在离院后3个月内死亡。若将这些患者考虑在内，我国估计有70万例急性肾损伤患者死亡。然而，在全部AKI病例中，仅有16.7%的患者上报至国家卫生系统（可通过ICD-10疾病编码检出），因此对于政府和公众而言，AKI导致的临床和经济负担远被低估。
表1：不同地域成年住院患者的AKI检出率
虽然以上数据已经表明AKI在中国导致了严重的医疗负担和病死率，但是这些数据仍然远远低估了AKI的影响。调查发现，仅有25.3%的住院患者具有≥2次的血肌酐检测记录。由于现有的AKI诊断标准依赖于血肌酐的动态变化，因此接近3/4的住院患者由于血肌酐监测不足而无法判断其是否发生AKI，故调查结果明显低估中国的AKI发病率。此外，无论在大学附属医院还是区县医院，急性肾损伤的临床漏诊率都很高（74.2%），而在诊断的患者中有17.6%被延迟诊断。AKI患者的肾脏专科就诊/会诊率仅为21.4%，而具有肾脏替代治疗指征的AKI患者中仅59.3%接受了肾脏替代治疗。这种AKI诊断与治疗不充分的现象在经济发展最落后的地区更为严重。进一步分析显示，延误诊断是AKI患者院内死亡的独立危险因素，而肾脏专科就诊/会诊不但可以降低AKI的漏诊率，同时也是患者院内全因死亡的独立保护性因素（表2）。
表2：AKI患者院内全因死亡的多因素回归分析
研究还发现，我国AKI患者在患病前或疾病发生过程中有潜在肾毒性风险的药物暴露比例很高，达71.6%。并且由于我国地域广阔，不同地区之间的AKI特征有很大差异。如在西南地区，AKI检出率高、肾毒性药物暴露率高，院内死亡率也相对较高。因此，提高对药物肾损伤的知晓率是我国防治AKI的重要环节；而深入了解不同环境、习俗和社会经济因素对于AKI发生及特点的影响，有利于合理有效地制定地区性防治策略。
报告总结道，中国庞大的AKI患病人群以及不同地区AKI患者的临床多样性使得AKI的防治工作面临很大挑战。在中国经济迅速发展的带动下，新的治疗药物和创伤性诊疗手段急速增多，然而肾脏保护措施的发展远远落后于这些潜在致肾损伤因素的发展。中国的肾脏科医生应该承担起组织对抗AKI的战斗，包括教育、培训，以及建立AKI预警机制，改进整个医疗卫生系统对于AKI患者的发现、诊断和治疗。
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