​体外冲击波碎石治疗

安全共识

中国成年人尿路结石的患病率约为6.5％，严重威胁着人民群众的身体健康。自80年代初德国Dornier公司第一台体外碎石机问世以来，体外冲击波碎石（SWL）成为上尿路结石微创治疗的主要方法。然而，在国内虽然SWL的有效性和安全性得到了医师和患者的认可，但由于缺乏规范化培训等原因，易出现并发症导致严重后果。宿州市立医院泌尿外科张多兵

因此，从医院条件保障，到医师培训和患者管理，规范化的共识指导至关重要。

1.医院、科室条件保障

（1）科室管理

SWL的安全和顺利开展，需要医院及科室的政策扶持和设备硬件及人员保障，开展SWL的医院及科室需要拥有处置严重并发症的应急处理机制、条件及能力，以最大限度地保证SWL患者的安全。

（2）人员配备

SWL的安全防护必须同时针对患者和医护人员。

X线定位设备安装的主机房要求具备X线防护，机房通风良好，空间及电源按照具体机型要求，设备应有良好的保护接地线，以保证机器安全运行。

开展SWL的医院或科室必须配备接受SWL规范化培训的医生和技术人员，术前患者应由泌尿外科医师评估适应证，相关医技人员熟悉泌尿系结石治疗经过、掌握SWL适应证和禁忌证、选择碎石参数以及Ｘ线防护制度，确保SWL过程中患者和医护人员双方安全。

（3）患者管理

SWL时应重视对患者的全程管理。

SWL前患者应依次完成“疾病评估（是否适合碎石）”、“安全评估”、“患者教育”、“知情同意”的流程式管理；SWL期间应密切观察、记录患者的不良反应；SWL结束后患者需配合“疗效与并发症处理”的管理，完成“后续信息反馈”，以保证在适合SWL的患者中安全有效地开展SWL。

2.实施操作

（1）患者评估

①SWL适应证：SWL应该是所有可以耐受SWL患者的标准治疗方案；对于直径≤20ｍｍ肾盂及上/中盏结石及直径＜10ｍｍ输尿管结石值得推荐，而下盏结石SWL治疗的无石率较低，选择病例时应考虑是否存在影响碎石成功的不利因素。

②SWL禁忌证：妊娠是SWL绝对禁忌证；当凝血功能障碍得到纠正，尿路感染得到控制，尿路梗阻得到解除后仍可选择SWL。

③术前准备及患者评估：SWL治疗效果与结石位置、大小、化学成分、结石被组织包裹的程度以及肾解剖异常有关，必要的实验室检查和影像学检查对结石的评估非常重要，至少要有腹部平片和超声联合检查，必要时增加CT和尿路造影检查。

（2）技术操作

应合理选择SWL的治疗参数，包括冲击频率和冲击波能量、冲击波次数和治疗期数，合适的复治间隔、优质的耦合剂、合理应用抗生素也是提高疗效和安全性的重要步骤。然而，提高操作者的技能，规范SWL的应用最为关键。

（3）疗效评估

SWL后3个月以内，要对所有接受治疗的患者进行疗效评估，评估指标包括无石率、复治率和辅助治疗率。此外，远期并发症及肾功能恢复情况也是SWL疗效评价的重要内容。

（4）SWL并发症及处理

①石街：石街是SWL后大量碎石屑在短时间内沿输尿管腔堆积所致，可导致严重肾功能损害，应重视预防。预防的关键在于严格选择SWL适应证，同时正确使用SWL处理较大结石。较大结石SWL术后应及时随访，以早期发现没有症状的石街形成并及时处理。一旦出现严重梗阻、感染或肾功能受损，必须立即解除梗阻，可再次SWL、腔镜治疗或患侧肾造瘘等。

②肾脏损伤：SWL可能导致的较为严重的肾脏损伤主要有肾包膜下血肿、肾周血肿，需要临床医师高度重视，加以预防。术前应严格评估患者有无存在肾脏损伤的危险因素，重点关注有无服用抗凝药物、高血压是否控制良好，同时规范技术操作，合理选择碎石参数。若发生肾包膜下血肿或肾周血肿首选保守治疗，必要时介入或外科治疗。

③其他并发症及处理：尿路感染是SWL常见的并发症，严重者可发生脓毒血症甚至脓毒性休克，应像对待手术一样重视SWL的围手术期处理，重视尿常规和尿培养检查，一旦发生脓毒症，尽快联合重症医学科共同处理。残石再生长均因致病因素仍然存在，应重视尿石病病因诊断和二级预防。SWL其他并发症较为罕见，但了解这些并发症有助于正确应用SWL技术。

（5）特殊人群处理

①儿童肾结石：儿童尿路结石SWL的适应证与成人相似，考虑儿童尿路结石特点，故SWL时需良好的麻醉，可降低治疗电压、冲击波次数，注意肺部及外生殖器防护。儿童结石代谢异常较成人常见且极易复发，应尽可能行结石成分分析及代谢评估防止结石复发。

②孤立肾肾结石：孤立肾合并结石SWL治疗尽量避免形成石街、减少术后绞痛发作，保护肾功能，一旦出现尿路梗阻，应尽早解除。严格掌握SWL适应证，结石长径1～20ｍｍ的肾结石，治疗前常规放置双Ｊ管，＞20ｍｍ的肾结石，应行腔镜碎石或SWL与腔镜碎石联合治疗。SWL治疗时遵循低能量、小剂量和尽可能少的次数之原则，尽可能减少肾功能的损伤。

③移植肾肾结石：移植肾结石缺乏肾绞痛典型症状，多因血尿、尿量减少、反复尿路感染和肌酐升高等非典型症状就诊时发现。专家认为SWL的目的主要是解除梗阻、降低结石对移植肾功能的损害。移植肾也是孤立肾，遵循孤立肾结石的治疗原则。SWL的应用范围较普通肾结石患者严格宜采用低能量碎石，单期治疗的冲击次数不应超过1500次，治疗不超过3次，时间间隔至少2周。术前准备移植肾患者长期服用免疫抑制药物，自身免疫力低下，SWL术前应常规应用抗菌药物预防感染。

来源：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识[J].现代泌尿外科杂志..23（8）.574-579.

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