文章来源：中华神经科杂志, ,51(7) : 515-519
作者：王凯丽 苏闻 金莹 李淑华 刘慧菁 马欣昕 蔡晓杰 陈海波
了解帕金森病患者冲动强迫行为(ICBs)的临床特点及影响因素。
方法
收集11月至11月北京医院及北京平谷中医院神经内科门诊就诊的帕金森病患者，采用冲动控制障碍问卷(QUIP)评定ICBs，同时收集患者的一般资料及服药情况，完成相关量表评定。以是否具有ICBs进行分组，并行组间分析；以ICBs为因变量，以帕金森病发病年龄、是否饮茶、39项帕金森病生活质量问卷评分、金刚烷胺剂量、多巴胺受体激动剂的左旋多巴每日等效剂量(DA-LEDD)为自变量，进行Logistic回归分析。
结果
231例帕金森病患者中24例QUIP筛查阳性，其中13例(5.63%)确诊ICBs，包括强迫性购物2例(0.87%)，病理性赌博1例(0.43%)，性欲亢进4例(1.73%)，刻板行为8例(3.46%)，多巴胺失调综合征2例(0.87%)；具有两项及以上ICBs的患者有3例。ICBs组DA-LEDD[137.5(37.5，175.0) mg/d]高于非ICBs组[50.0(0，125.0) mg/d，Z＝－2.175，P＝0.030]，饮茶比例大于非ICBs组[2/13和3/218(1.4%)，χ2＝11.369，P＝0.027]，差异均有统计学意义。两组患者发病年龄、病程、统一帕金森病评定量表(UPDRS)总分及UPDRS-Ⅲ评分、修订的Hoehn-Yahr分期量表评分、认知功能、焦虑抑郁评分、DA-LEDD、左旋多巴每日等效总剂量、使用多巴胺受体激动剂、使用金刚烷胺、吸烟、饮酒、喝咖啡等差异均无统计学意义。Logistic回归分析结果显示DA-LEDD(≥100 mg/d)与ICBs的发生呈正相关(OR＝4.404, 95%CI1.191～16.284，P＝0.026)。
结论
ICBs在帕金森病患者中并非罕见，主要临床类型为刻板行为，ICBs的发生很有可能与较高剂量(DA-LEDD≥100 mg/d)多巴胺受体激动剂的使用相关。
冲动强迫行为(impulse compulsive behaviors，ICBs)是临床困扰帕金森病患者的非运动症状之一。主要类型包括冲动控制障碍(impulsive control disorders, ICDs)、多巴胺失调综合征(dopamine dysregulation sydrome，DDS)、刻板行为(punding)。随着多巴胺能替代药物的广泛应用，尤其是多巴胺受体激动剂(dopamine agonist, DA)的出现，帕金森病的运动症状得到有效控制的同时，部分非运动症状包括ICBs有所增加，并因此影响患者整体治疗而备受关注[1,2,3]。北美一项纳入3 090例帕金森病患者的多中心横断面流行病学调查资料显示，ICBs的临床类型之一ICDs的发生率约为13.61%[4]。ICBs的发生机制尚不清楚，缺乏有效治疗药物，且严重影响患者生活质量，而国内的相关研究较少。我们拟运用量表问卷调查，了解国内帕金森病患者冲动强迫行为的发生情况及相关危险因素。
资料和方法
一、研究对象
本研究为回顾性研究。收集11月至11月北京医院和北京平谷中医院帕金森病专病门诊收治的，符合英国帕金森病脑库诊断标准[5]的原发性帕金森病患者，并排除具有以下病史的患者：已行颅内手术(包括神经核团毁损术及脑深部电刺激术)；帕金森病发生前已诊断强迫症、冲动控制障碍等相关人格障碍；具有强迫症、冲动控制障碍等相关人格障碍家族史；有药物滥用史；严重心、肝、肾功能异常。
二、方法
1．一般资料：
收集所有入组帕金森病患者的一般资料，包括性别、年龄、文化程度、个人习惯、病程、既往病史，家族史、精神行为障碍病史、用药情况。个人生活习惯包括：吸烟(吸烟史≥及每天≥10支判定为吸烟)[6]，饮酒(每日白酒≥2两为饮酒)[7]，饮茶(每日饮茶≥100 ml为饮茶)[8]，喝咖啡(每日喝咖啡量≥3杯为喝咖啡)[9]；用药情况包括目前服药的种类、剂量、时间。目前服用的药物按照公式换算成左旋多巴每日等效剂量(levodopa equivalent daily doses, LEDD)。用药量包括左旋多巴LEDD、DA-LEDD、总LEDD[10]。
2．相关量表评定：
所有患者均进行以下量表评定：统一帕金森病评定量表(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale, UPDRS)、修订的Hoehn-Yahr(H-Y)分期量表、简易精神状态检查(mini mental state examination, MMSE)量表、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)、帕金森病患者冲动控制障碍问卷(Questionnaire for Impulse Compulsive Disorders in Parkinson′s Disease, QUIP)、日常生活能力量表(Activities of Saily Living, ADL)和39项帕金森病生活质量问卷(the 39-item Parkinson′s Disease Questionnaire, PDQ-39)。
3．判断ICBs：
根据评分标准，有任意一项问题回答"是"即视为QUIP筛查阳性[11]，再次电话回访，根据相关诊断标准确定是否具有病理性赌博、强迫性进食、强迫性购物、性欲亢进、DDS、刻板行为[3,12,13,14,15]。
三、统计学方法
所采集数据应用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(
±s)表示，组间比较应用独立样本t检验。非正态分布的计量资料用中位数(四分位数)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素Logistic回归分析，分析组间比较所得的P<0.1的所有研究因素与ICBs发生的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般资料
共入选患者231例，其中男性115例(49.8%)，女性116例(50.2%)，年龄(66.54±9.57)岁，病程(6.72±4.44)年，口服左旋多巴复合制剂者189例(81.8%)，平均剂量375.0(187.5, 625.0) mg/d。口服DA者139例(60.17%)，DA-LEDD 50 (0, 150) mg/d，其中服用普拉克索72例(52.55%)，吡贝地尔61例(43.80%)，二者同时服用者1例(0.73%)，服用普拉克索和罗匹尼罗1例(0.73%)，罗替高汀贴剂和吡贝地尔1例(0.73%)，使用罗替高汀贴剂1例(0.73%)。
二、帕金森病患者ICBs临床特点
231例患者中24例QUIP筛查阳性，结合相关诊断标准后13例患者确诊为ICBs，发生率为5.63%。其中强迫性购物2例(0.87%)，病理性赌博1例(0.43%)，性欲亢进4例(1.73%)，刻板行为8例(3.46%)，多巴胺失调综合征2例(0.87%)。具有两项及以上ICBs者有3例。详见表1。
三、ICBs组与非ICBs组临床特点比较
ICBs组DA-LEDD高于非ICBs组，有饮茶习惯者更多见，上述差异有统计学意义。两组患者年龄、起病年龄、病程、UPDRS-Ⅲ评分、H-Y分期、左旋多巴LEDD、总LEDD以及是否应用DA、饮酒、喝咖啡习惯等方面差异无统计学意义(表2)。
四、ICBs相关因素的Logistic回归分析
以是否具有ICBs为因变量，以帕金森病起病年龄65岁、饮茶习惯、PDQ-39评分、DA-LEDD为自变量，进入法作为自变量筛选方法。Logistic回归分析结果显示，口服DA-LEDD(≥100 mg/d)是ICBs发生的危险因素(表3)。
讨论
国外报道帕金森病患者ICBs的发生率为11.8%～40.0%[4,16,17]，本组帕金森病患者ICBs发生率为5.63%，相对低于国外研究。分析原因可能与生活习惯、文化背景以及相关的药物治疗等因素有关。另外本研究中ICBs组患者服用DA-LEDD中位数为137.50 mg/d，左旋多巴LEDD中位数为590.31 mg/d，均远远小于国外研究中的相关药物剂量，提示药物剂量也是影响ICBs发生率的原因之一。
帕金森病患者的ICDs主要包括病理性赌博、强迫性购物、性欲亢进、强迫性进食。本研究中上述临床类型的发生率分别为0.43%、0.87%、1.73%、0，与国内研究结果基本接近[7]，但均低于国外研究[4]。分析原因，除可能与患者服用药物剂量较低有关外，不同的文化背景和生活习惯也对ICDs的表现形式有影响，本研究以及日本研究均显示病理性赌博、强迫性购物的比例明显低于西方报道，而强迫性性行为相对较多[7,16,18]。
关于DDS的研究国内外较少，发生率差异较大(0.64%～4.00%)[7,18,19]。其主要影响因素与左旋多巴的使用有关[19]。本研究中2例DDS患者的总LEDD分别为997.50、540.31 mg/d，均大于总体帕金森病患者的总LEDD平均值(434.89 mg/d)，且病程均大于，提示接受较高的多巴胺替代治疗和病程较长可能影响DDS的发生。
既往国外研究中刻板行为的发生率为1.4%～14.0%[20,21]，其发生与接受更大剂量的多巴胺替代治疗[22]有关，而本研究中刻板行为者仅占3.46%(8/231)，其中3例为强迫嗜好，2例为收集物品，1例为反复检查门锁；2例为无目的的开车和行走，与无此行为患者比较在服用药物上差异并无统计学意义，分析发生原因可能与患者既往职业和业余爱好有部分相关。
我们发现与未服用或服用较小剂量DA的帕金森病患者相比，口服较大剂量DA-LEDD(≥100 mg/d)的帕金森病患者发生ICBs的风险增加约4倍，这一结果与国外部分研究结果类似。有前瞻性研究[23]发现，当DA达到对黑质纹状体多巴胺系统作用剂量时，其对中脑边缘多巴胺系统已相对过量，从而导致了ICBs的发生[24]。本研究服用DA患者中，普拉克索和吡贝地尔各约占50%，不同药物种类与ICBs的发生差异无统计学意义，而国外研究显示帕金森病患者ICBs发生除与DA剂量相关外，还与不同DA种类相关，其中普拉克索与ICBs相关性更强，可能机制与其对于中脑边缘系统、参与行为动机的D3受体的亲和性较高有关[25]。
总之，在临床工作中，对于口服较大剂量DA患者，医生应注意进行ICBs的筛查，以及时发现并及早得到控制，从而提高患者生活质量。当然，鉴于本研究的局限性，关于ICBs在帕金森患者中的发生情况仍需要大样本前瞻性研究。
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