国医大师张大宁治慢肾经验

摘要:张教授认为慢性肾炎的发病机制为肾虚血瘀湿热为患,治疗应以补肾活血法为根本、清利湿热贯穿始终。文章还从张教授治疗慢性肾炎顾护中焦并强调益气升提法、自行研制系列方药、合理使用免疫抑制剂、积极消除诱发因素等几方面展开论述。

关键词:张大宁慢性肾炎治疗经验

慢性肾炎是多种原因引起的肾小球病变，起病缓慢，病情迁延，临床多见水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等，严重的可出现肾功能减退、贫血、电解质紊乱等，肾脏病理类型多种多样。国医大师张大宁教授治疗慢性肾炎有丰富的经验，笔者作为张教授的弟子，将张教授治疗慢性肾炎的经验进行总结，以飨同道。

1慢性肾炎的病因病机———肾虚血瘀湿热论慢性肾炎，起病隐匿，病程较长，常因感冒、感染、劳累等因素诱发。张教授认为“肾虚血瘀”是各类慢性疾病某一特定阶段的病理基础，“肾虚血瘀”是慢性肾炎的根本病机。自古即有“久病及肾”、“久病入络”、“久病多瘀”的理论，慢性肾炎迁延不愈，失治误治，会出现肾气不足，阴精亏损或阴阳俱损等“及肾”的病理，而气虚血瘀、阴虚血滞、阳虚血凝皆可导致“入络”、“多瘀”，从而形成肾虚与血瘀并存的病理特点。肾虚血瘀证可见颜面肢体肿胀、乏力神疲、腰痠腿软、尿中泡沫或尿色暗红、舌质淡暗或紫暗有瘀斑、瘀点等症状，实验室检查可有血黏度异常升高、纤维蛋白原高、高脂血症、尿蛋白、镜下多形性红细胞尿持续存在，肾脏病理表现为肾小球球性或节段性硬化、微血栓形成、纤维新月体、球囊粘连、肾小管萎缩、肾间质纤维化等[1]。

湿热是慢性肾炎的重要病理特征。外感六淫、饮食失调、劳倦内伤、情志不畅等病因均可导致肺失宣肃、脾失健运及肾失气化，结果水液代谢失调使湿邪内生。湿邪内蕴日久可化为湿热，素体偏热可使湿从热化，不恰当服用壮阳中药及糖皮质激素可助湿生热。湿热证可见舌苔黄腻、口苦黏腻、皮肤疮毒、小便浑浊赤涩、大便黏腻臭秽等症状。实验室检查中的各种感染、蛋白尿、血尿、氮质血症均与湿热相关。肾脏病理中的肾小球细胞增生，系膜基质增多，细胞凋亡失调和肾间质中的细胞浸润、增生是湿热证的表现[2]。

“邪之所凑，其气必虚”，肾虚是慢性肾炎的发病基础；“初为气结在经，久则血伤入络”（《临证指南医案》），瘀血阻于肾络是病邪深入的结果；湿性重浊黏腻、湿中热邪伏于阴易耗阴动血，使病情缠绵。所以张教授总结出慢性肾炎的病机为肾虚血瘀湿热为患[3]。

2慢性肾炎的治疗———补肾活血、清热利湿贯穿始终2.1补肾活血法是治疗慢性肾炎的根本大法补肾活血法是将补肾法与活血法有机结合起来，通过补肾促进活血，应用活血加强补肾，两者互相协同，达到改善肾虚血瘀的病理变化，使机体阴阳平衡、祛邪存正的一种治疗法则[4]。其中补肾法常用滋补法、温补法、阴阳并补法、固涩法、壮腰法等；活血法常用补气活血法、行气活血法、温经活血法、温阳活血法、养阴活血法、祛风活血法、解毒活血法、攻下活血法、渗湿活血法、凉血活血法、破瘀活血法、活血止血法等。依据患者年龄、体质、病情、发病阶段、用药情况等辨证施治，将补肾法与活血法灵活配伍，使补肾与活血相辅相成，形成内涵丰富的补肾活血法。通过总结张教授治疗慢性肾炎常用药对，可对其灵活运用补肾活血法窥见一斑。

黄芪、冬虫夏草配川芎：三者均性温，黄芪补三焦之气[5]；冬虫夏草益肾补肺、补益精气、止血化痰；川芎为血中气药，“虽入血分，又能祛一切风，调一切气”（《本草汇言》）。血得温则行，用温性的补气活血药旨在温肾益精、益气活血、行气活血。大剂量黄芪与川芎合用仿补阳还五汤益气活血[6]，而且黄芪与冬虫夏草不仅补肾还均有实肺护卫功能，预防外感[7]。三药同用治疗肾气虚血瘀证所致的腰酸乏力、容易感冒、水肿、尿蛋白、血尿等。

二至丸配丹参：二至丸中的女贞子、墨旱莲均可滋补肝肾，前者性凉，后者性寒，与凉血活血的丹参同用，旨在滋肾活血、凉血活血，治疗阴虚血热血瘀证所致的肉眼血尿或反复镜下血尿。

补骨脂配三棱、莪术：补骨脂能暖水脏，补肾壮阳，固精缩尿。三棱与莪术均可破血行气，性皆微温，“化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱”（《医学衷中参西录》）。三药合用温阳活血、破血活血、行气活血，对肾阳虚肾络瘀阻所致的神疲腰酸、肢体水肿、畏寒肢冷、五更泄泻、舌质紫暗有瘀斑者尤宜。

三七与仙鹤草、茜草：三七、茜草止血化瘀，仙鹤草收敛止血，三者不仅可以治疗各种出血证，还都有补虚强壮作用。如三七治疗虚损劳伤，仙鹤草治疗脱力劳伤，茜草有“补中”（《神农本草经》）作用。三药合用可治疗肾虚血瘀所致的反复尿血证，以扶正化瘀、活血止血。

金樱子、覆盆子、五味子配丹参：对于慢性肾炎大量蛋白尿或顽固性血尿伴有腰酸乏力者，张教授认为与肾虚失于封藏致精微外泄、肾精亏虚有关，常用金樱子、覆盆子、五味子补肾固精，与“功同四物，能祛瘀以生新”的丹参同用，补肾养血、涩精活血，利于肾中精气的恢复及肾脏血液的运行。

桂枝、水蛭与五皮饮：桂枝为风药，通过祛风、散寒解除引起血运障碍的病因，又可温通经脉、助阳化气，使阳气通达、血液流畅[8]；水蛭为虫类药，以走窜见长，开瘀血，除顽疾，可破血通经，逐瘀消癥；五皮饮中陈皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮行气化湿利水。“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”（《血证论》），“孙络水溢，则经有留血”（《素问·调经论》），瘀血与水肿互为因果，桂枝、水蛭与五皮饮可共奏祛风活血、温经活血、渗湿活血、搜络活血之功，活血以利水，利水以活血，对慢性肾炎高度水肿、尿少伴高黏血症、高脂血症者尤宜。

大黄与茵陈失笑散：大黄苦寒，能“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”（《神农本草经》），有通腑泄浊、活血逐瘀、凉血解毒、清热利湿之功。茵陈失笑散是张教授为治疗慢性肾功能衰竭降低血肌酐而设，将失笑散（五灵脂与炒蒲黄）中炒蒲黄易为蒲黄炭，另加茵陈蒿而成，取其清热利湿、活血止血之功[9-10]。茵陈失笑散与生大黄同用，加强了攻下活血、清热利湿活血、解毒活血之功，治疗慢性肾炎累及肾功能受损出现血肌酐及尿素氮升高者。

2.2清利湿热贯穿始终张教授治疗慢性肾炎常用蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓等清热利湿药，并贯穿治疗始终，它们都是解毒疗疮、清湿热利之品。蒲公英其性苦甘，苦言其性，甘言其味，可当野菜，虽缓泻，但不易伤胃[11]，《本草纲目》称“乌须发，壮筋骨”，《医林纂要》载其“补脾和胃，泻火，通乳汁，治噎膈”。败酱草辛散善降，效达三焦，还能活血化瘀。白花蛇舌草“清热解毒，活血利尿”（《广西中草药》）。《江苏植药志》首载半枝莲，味辛性平，有清热、解毒、散瘀、止血、定痛作用。张教授认为土茯苓可特异性降低尿蛋白，《本草纲目》称其“健脾胃，强筋骨，祛风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛，恶疮痈肿，解汞粉、银朱毒”，《本草正义》载“土茯苓，利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”。黄葵胶囊是张教授常用于治疗慢性肾炎湿热证的中成药，其主要成分为黄蜀葵花，“甘、寒、滑，无毒”（《本草纲目》），归心、肾、膀胱经，有利尿通淋、活血止血、消肿解毒作用。清热利湿药能降低血液黏滞度，使肾小球毛细血管通透性降低，改善肾脏微循环及肾小球间质细胞基质增生[12]。

3顾护中焦，强调益气升提法张教授认为，慢性肾炎患者虽然存在肾虚血瘀证，但是往往脾肾同病。临证用黄芪配白术、茯苓、山药、芡实等健脾益气，补后天以济先天，求气血旺盛充养肾精；用大剂量生黄芪配少量升麻，健脾补中、益气升提，治疗脾虚气陷所致的精微下陷，对尿蛋白及尿潜血有效[13]。由于临证常用药性偏寒的清利湿热之品，对于脾胃虚寒者张教授用砂仁温中健胃，保护胃气。

4预防为先，保护肾功能，抗肾脏纤维化慢性肾炎患者如果失治误治常导致肾功能异常，张教授临证时对肾炎患者肾功能异常非常警惕，稍有苗头便加用祛浊排毒之剂以减轻肾脏负担、改善肾功能，一般肾功能可很快恢复。肾脏纤维化是一切肾脏疾病的最终结局，上工治未病，现代研究表明，除了张教授常用的丹参、川芎、三七、莪术、大黄等活血药有防治肾纤维化的作用[14]，五味子为主药的复方剂也可干预肾小球硬化，防治肾脏纤维化[15]，所以张教授治疗慢性肾炎必用五味子，水煎剂每日量20g。

5创制治疗慢性肾炎的系列方药张教授治疗慢性肾炎研制了一系列的中成药，与中药汤剂合用辨证施治。如：补肾扶正胶囊（冬虫夏草、黄芪、黄连、山茱萸等组成）补肾健脾、扶助正气，针对慢性肾炎见气短乏力、腰酸水肿而设；活血化瘀胶囊（天仙子、穿山甲、三棱、赤芍等组成），活血化瘀、软坚散结，改善肾脏供血；肾康宁胶囊（冬虫夏草、黄芪、土茯苓、丹参、蒲公英等组成）补肾活血，益气固精，用于慢性肾炎见腰膝酸软、面浮肢肿、周身乏力、尿少尿浊、蛋白尿、血尿等；补肾止血胶囊（黄芪、冬虫夏草、地黄炭、仙鹤草等组成）以补肾扶正、凉血化瘀、止血，治疗慢性肾炎属肾虚血瘀或阴虚血热，症见尿血色淡暗或鲜红，伴腰膝酸软、心烦少寐、倦怠乏力、头晕耳鸣等；肾衰排毒胶囊（冬虫夏草、大黄、大黄炭、蒲公英、茵陈蒿等组成）补肾扶正、活血化瘀、排毒降浊，用于慢性肾炎、慢性肾功能衰竭等；保肝片（五味子、柴胡、当归、丹参等组成）扶正疏肝，清热利湿，防治慢性肾炎患者因使用雷公藤多苷片或糖皮质激素等出现肝功能异常。

6权衡利弊，合理使用免疫抑制剂治疗慢性肾炎的免疫抑制剂较多，考虑到疗效、用药成本、不良反应等因素，张教授较常用的免疫抑制剂为糖皮质激素（如泼尼松、美卓乐）和雷公藤多苷片，两者对蛋白尿均有一定疗效，但糖皮质激素长期服用可导致柯兴氏征、血糖异常、感染、骨质疏松等不良反应，雷公藤多苷片主要不良反应为骨髓抑制、肝损害等。

张教授临证治疗慢性肾炎用药斟酌，权衡利弊。慢性肾炎以大量蛋白尿为主者，若肾穿刺的病理提示微小病变可考虑给予足量糖皮质激素正规治疗，因为该治疗方案的疗效已被公认；若无肾脏病理报告支持，可口服半量激素，加用雷公藤多苷片（20mg，每日3次）、保肝片（4 片，每日3次），雷公藤多苷片可兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴（匀孕粤粤），具有增强肾上腺素皮质的功能，与糖皮质激素的药理作用存在互补性，两者联合使用可增强激素疗效而减少其不良反应，保肝片可防治雷公藤多苷片的肝损害。对于中量蛋白尿患者，张教授临证多以雷公藤多苷片（10~20 mg，每日3 次）、保肝片（4 片，每日3次），可加服黄葵胶囊（5粒，每日3 次）。慢性肾炎以蛋白尿、血尿均突出者，予雷公藤多苷片（20 mg，每日3次）、黄葵胶囊（5粒，每日3 次）和保肝片（4 片，每日3次），此时激素疗效不确定，而雷公藤多苷片可以通过免疫调节、抗炎、保护肾脏足细胞等作用控制病情，黄葵胶囊可祛除慢性肾炎中的湿热因素。慢性肾炎以尿血为主者，不使用激素及雷公藤多苷片，治疗以中药辨证为主，可配合黄葵胶囊（5 粒，每日3次）。

值得注意的是雷公藤多苷片对男子生育有影响，对于未育男性患者，张教授主张先治疗肾炎。雷公藤多苷对男性生殖系统作用的靶细胞是生精细胞，虽可阻止精子形成，但其作用是可逆的，通常在停药后男性生殖系统的功能恢复正常。

7积极消除诱发因素感染、感冒、劳累、血压不稳、血糖高等都可能是慢性肾炎诱发因素。张教授提出避免7 种感染：咽喉炎、牙龈炎、鼻窦炎、中耳炎、支气管炎、皮肤感染、泌尿系感染，以上均是湿热内盛的表现；提出4个“有效”控制：有效地控制血压、有效地控制血糖、有效地控制血脂、有效地保护肾脏，因为高血压、高血糖、高脂血症都对慢性肾炎有负面影响，所以应积极治疗各种诱发因素。

8总结虽然慢性肾炎病情复杂，但是张教授临证紧紧抓住肾虚血瘀与湿热两个重要的致病因素，将补肾活血与清热利湿贯穿于治疗始终。根据患者具体病情辨证施治，灵活运用补肾活血法。清热利湿注意选用兼有健脾和胃、活血化瘀作用的药物，既可祛除湿热邪气，又可辅助化瘀药祛除瘀血，长期服用不伤脾胃。张教授治疗慢性肾炎，注重顾护中焦，一方面健脾补中，益气升提可治疗蛋白尿、血尿，另一方面温中健胃，可防寒性药物伤胃。张教授还研制了多种中成药，针对不同类型的慢性肾炎而设，有很好的疗效。根据慢性肾炎蛋白尿、血尿的具体情况还制定了免疫抑制剂应用方案，临床安全有效。临证注重预防，积极防治慢性肾炎导致的肾功能损害、预防肾脏纤维化、注重消除慢性肾炎的诱发因素。

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