少见病---先天性和婴儿肾病综合征 该如何诊疗？

肾病综合征是一种临床综合征。它的特征是： 大量蛋白尿； 低蛋白血症、水肿； 不同病因、不同病理类型肾病综合征的长期预后不同。研究发现，幼年时期的肾病综合征预后较差。尤其是1岁内起病的肾病综合征----通常叫先天性和婴儿肾病综合征。这很可能是由于他们存在很多 基因异常。这种基因异常导致了不良结局。不过这并不常见。 在特定族裔人群里的发病率稍高。比如芬兰人有相对偏高的 NPHS1 基因突变的CNS，即达到万分之一左右。总的来说是少见病。

幼年期的肾病综合征要重视

一，多少单基因跟肾病综合征相关？目前已经清楚52个单基因相关肾病综合征，其中有44个隐性基因和8个显性基因。激素、免疫抑制剂治疗这类单基因相关肾病综合征时的反应较差。 二，年龄与单基因相关肾病综合征的关系？当肾病综合征患者的年龄越小，则越可能是单基因病变。基于年龄的单基因相关肾病综合征频率： 0-3月龄–69% 4-12月龄–50% 13月龄到6岁–25% 7-12岁–18% 出生后3个月内发病的患者中致病突变最常发生： NPHS1 基因。带来芬兰型先天性肾病综合征。 NPHS2 基因。 NPHS3(PLCE1)基因。 WT1基因。带来Denys-Drash综合征。 LAMB2基因。带来Pierson综合征。 1岁后发病的患者中 NPHS2基因突变最常见。 WT1基因突变表现为双相分布，即第1个峰值在4-12个月时，第2个峰值在18岁之后。还有其他遗传性疾病也可以带来肾病综合征。例如辅酶Q10相关基因（线粒体病）、Galloway-Mowat综合征、甲髌综合征、先天性糖基化障碍等等。但它们不是先天性和婴儿肾病综合征的主流遗传性病因。

基因异常是幼年肾病综合征的重要病因

三，主要单基因肾病综合征的相关基因本身功能是？ NPHS1基因编码nephrin。它是足细胞裂孔隔膜的关键组分。 NPHS2基因编码podocin蛋白，与nephrin在裂孔隔膜相互作用的蛋白质。 NPHS3(PLCE1)基因编码磷脂酶Cε。它是许多G蛋白偶联受体的信号蛋白。 WT1基因编码转录抑癌因子，它还是参与肾脏和性腺发育的蛋白质。 LAMB2基因编码层粘连蛋白β2，它是肾小球基底膜的成分。 四，特别需注意的基因值得注意的是，约1%的病例涉及辅酶Q10相关基因。虽然占比很低，但它是唯一具有潜在特异性治疗的单基因病因----即，补充辅酶Q10。 五，非单基因相关的特定病因幼年期肾病综合征 先天性梅毒：组织学检查通常显示为膜性肾病和系膜增生的混合形式。青霉素治疗可缓解梅毒和肾脏异常。 先天性弓形虫病：组织学检查通常显示系膜增生伴或不伴局灶性节段性肾小球硬化。治疗弓形虫病或类固醇治疗通常可缓解蛋白尿。 汞暴露。清除汞有益。 六，幼年期肾病综合征的临床特征跟其他肾病综合征一样。主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿等。但血尿不明显。由于低蛋白血症等，从而易有细菌感染、血栓事件。由于甲状腺素结合蛋白经尿丢失，甲状腺功能减退也较常见。大量蛋白尿、低蛋白血症等难以控制，从而容易早发尿毒症。

肾病综合征会引起甲状腺功能异常

六，先天性和婴儿肾病综合征的诊疗通常来说，一旦有大量蛋白尿、低蛋白血症，则可以诊断肾病综合征。然后再寻找可能的病因。建议1岁内肾病综合征应常规行单基因测试。同时也需排查非单基因可能病因。比如梅毒、汞暴露等。（参考前文）1，寻找病因很重要。比如涉及辅酶Q10的单基因病变可以口服辅酶Q10，即每天每公斤体重15-30mg治疗。2，由于通常对激素、免疫抑制剂抵抗，不建议用激素、免疫抑制剂治疗。

糖皮质激素副反应大；通常不给1岁内肾病综合征患者3，针对低蛋白血症，予以输入白蛋白、免疫球蛋白；采用低盐、高蛋白、丰富维生素饮食。如有甲状腺功能低下，则应并补充甲状腺素。以及针对性予以预防感染和血栓；有研究发现血管紧张素转换酶抑制剂联合吲哚美辛可能有益。但未必适合所有病人。所以可尝试使用。观察尿蛋白量、肾脏功能。 4，部分病人是WT1突变。而它是Wilms瘤抑制基因。它的突变可以引起肾病、男性假两性畸形和Wilms瘤的三联征，即Denys-Drash综合征。故所有病人都应仔细的肾脏超声检查以寻找肾母细胞瘤。

1岁内儿童的肾病综合征患者必须做肾脏超声检查5，如上述内科保守治疗未能控制低蛋白血症，带来反复感染、生长发育迟缓等，则不应等进入尿毒症后再肾移植。而应尽早行双肾切除并血液透析替代治疗。双肾切除术后，通常在体重到8kg到9kg后再行肾移植。不过部分病人肾移植术后也可能再次发生肾病综合征。值得注意的是NPHS2基因突变里的少数人相对预后好。可能较晚，甚至不会进入尿毒症。

为减少低蛋白血症即可预防性切除肾脏

七，生活与预防因为低蛋白血症，所以容易有感染、血栓。 所以应积极接种疫苗，注意手卫生等。但是，先天性及婴儿肾病综合征是不可预防的。 NPHS1 基因突变带来的芬兰型先天性肾病综合征会在胎儿期出现蛋白尿。检验可发现羊水甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)浓度增加至10倍以上。 然而，羊水AFP增高也不必然是该病。 单纯根据羊水AFP检查来怀疑该病则常带来误诊，继而把健康胎儿人工流产掉。

并不是所有人、所有病适合做产前诊断为减少误诊，应在家族史明确的人群行基因测试，明确高风险人群里行羊水AFP检查，从而减少产前误诊。目前其他先天性或婴幼儿肾病综合征尚不能行产前筛查。也就是说，中国人并不能针对该类疾病做产前诊断。参考资料：1，Comprehensive Clinical Nephrology（第6版）2，Oxford Textbook of Clinical Nephrology（第4版）3，Uptodate临床顾问

【本文作者爱思考的医生授权维权骑士士值品牌馆】分发

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