马兜铃酸肾病

马兜铃酸肾病 - 背景

1993年比利时学者首先发现2例女性服中草药减肥治疗后，出现进行性肾间质纤维化，经调查发现该减肥药未见毒副作用报告， 1990年在原方中加入防己后，发现9例患者中7例血肌酐于3个月内升高一倍，肾活检显示广泛间质纤维化。经药物成分分析发现，减肥胶囊中含有马兜铃酸。至1998年在比利时有100人患马兜铃酸肾病，其中1/3已接受肾移植。

不容忽视的马兜铃酸肾病

近两年来，我院肾内科收治了近50例与服用含有马兜铃酸制剂有关的急慢性肾功能衰竭患者。这触目惊心的现实使我们认识到：有必要正确认识中草药造成的肾损害，纠正天然药物无毒或毒性很小的偏见，同时也要避免以偏概全，对中草药肾毒性的认识扩大化。

马兜铃酸肾病 - 含马兜铃酸的中药

我国的马兜铃属植物如马兜铃、天仙藤、关木通、青木香、广防己、寻骨风；德国的铁线莲状马兜铃；美洲的蛇根马兜铃；印度马兜铃。马兜铃酸在我国没有单独作为一个药物使用，患者接触马兜铃酸主要在中草药中，其中应用最多的是关木通和广防己。临床上患者服用含有关木通的中成药导致肾损害的最为多见，如龙胆泻肝丸、妇科分清丸、耳聋丸、排石冲剂等。

马兜铃酸肾病 - 急性马兜铃酸肾病

这些患者均有短期大量服用含马兜铃酸药物史，并迅速出现少尿或非少尿性急性肾功能衰竭，伴肾小管功能障碍，可有较多尿蛋白。同时伴有肾外表现：如上消化道症状（恶心、呕吐、上腹不适等）。血小板减少及肝功能受损等。肾穿刺病理诊断为急性肾小管坏死。经积极治疗后，部分患者肾功能可以逐渐恢复，但其恢复速度较一般急性肾小管肾炎患者慢。

马兜铃酸肾病 - 慢性马兜铃酸肾病

患者有多年间断小量服用含马兜铃酸药物史，病变隐袭进展，逐渐出现肾小管和肾小球功能损害，数年内逐渐由氮质血症进入终末肾衰竭。B超显示双肾萎缩。其临床特点是肾功能不全，不仅在常规化验时发现，且终止马兜铃酸的摄入后，肾功能仍然迅速减退。常有近端及远端小管功能障碍，表现为肾性尿糖、尿NAG 酶升高、低比重尿、低渗透压尿及肾小管酸中毒。尿常规有轻度蛋白尿，贫血出现较早，呈轻、中度，半数以上患者有轻、中度高血压。肾穿刺病理为广泛少细胞性肾间质纤维化。

马兜铃酸肾病 - 如何防治中草药肾损害

首先对含有马兜铃酸制剂引起的肾损害不可掉以轻心。有人认为常规下使用木通和服用龙胆泻肝丸是不会造成肾损害的。其实不然，有的患者仅仅服用了很小量的马兜铃酸制剂，便发现了肾损害。这说明服药反应存在着个体差异，有肾脏实质性疾病的患者反应更为敏感，因此，我认为防止中草药肾损害的关键是禁用或慎用含有马兜铃酸的制剂。一旦发现马兜铃酸肾病，最好采用中西医结合的方法治疗：

△糖皮质激素治疗：对于急性或慢性马兜铃酸肾病患者早期，可使用每天口服强的松30mg～40mg治疗，每3个月减10mg，维持治疗一年。有人观察使用糖皮质激素1年，可延缓肾间质纤维化的进展。

△中药抗纤维化治疗：一般抗纤维化治疗多采用活血化瘀的中药，如丹参、当归、川芎、赤芍，同时配合益气健脾的药物，如太子参、生芪、白术、茯苓等。

△免疫调节治疗：冬虫夏草可改善机体的免疫力，促进肾小管间质病变的修复。亦可服用虫草制剂，如百令胶囊和金水宝等。

△促进有毒物质的排泄和酸碱平衡：可根据患者的体质情况和反应程度，酌情服用大黄苏达片。

△对症治疗：注意改善贫血和控制血压。

马兜铃酸肾病 - 肾淀粉样变的中医特色治疗

肾淀粉样变性是以淀粉样物质沉积于肾脏并可累及其他多个器官为特征，中医认为肾淀粉样变性是以脾肾为病变中心，又与心肺肝相关，因其病位广泛，病机复杂，症状多变，从而为辨证带来较大难度。我们经过多年的临床实践，认为以虚瘀、积为主，临床上肾淀粉样特质的形成是因虚而导致的脏腑功能失调所产生的，由于脏腑亏虚，肺气虚不能通调水道，下疏膀胱，脾虚失运，肾气化失常，导致水湿内停，发为水肿，气虚血瘀，久之发为积，相当于肾淀粉样变，气化失常所产生的病理产物瘀积互结，在肺则喘，在心则脉乱心慌、气短，在肝则胁痛，在脾则腹胀纳呆，在肾则尿浊癃闭。我们根据其病因病机采用四辨免疫平衡疗法，虚则补之，实则泻之，益气活血利水，软坚散结治疗法则，配合中药离子导入、穴位注射及药浴，对肾淀粉样变治疗取得了很好的疗效。

马兜铃酸肾病 - 马兜铃酸肾病的预防

避免中草药对肾的损害的关键环节是重在预防。其防治如下：

1、使用质量好的中药，不用有污染的中药：如生蜂蜜，蜜源来自雷公藤、钩吻等有毒植物之花，则可致毒；或中药种植过程中使用农药过多，亦可污染药物。

2、慎用民间传方：如民间流传鱼胆可清热、明目，故常见报道生鱼胆吞服引起包括肾功能损害在内的多脏器损害，避免用雄黄煎煮食物的习俗等。

3、加强药物品种的鉴定：由于某些中药外形相似，易造成混淆，如将相思子误认为赤小豆服用。对易引起误服误食的有毒中草药，应说明其毒性，防止中毒事件的发生。

4、控制中药的剂量及疗程：部分中草药超量服用，则会导致严重的肾损害，因此避免随意改变药量、剂型。对有蓄积可能的药物，应采用少量、间断服药的方法，减少蓄积中毒的可能；含金属矿石成份的中药一般排泄极为缓慢，不但一次用量需要严格控制，若长期服用，即使小剂量也易蓄积致肾损害。

5、把握中药的煎服方法：在煎药中，部分中草药有特殊的煎煮时间要求，一定要严格执行。如附子、雷公藤需要久煎，随煎煮时间延长副作用随之减少；雨山豆根则随煎煮时间越长毒副作用增强；用铝锅、铁锅等煎药器具不当，也可增加毒性。

6、注重药物成分调查，熟悉具有肾损害作用的中草药品种：对慢性病患者需长期服用某类中药时，应了解所含药效成分的排泄半衰期及其体内过程，避免长期不规范使用含马兜铃酸的中药和中成药。

7、注意了解和监测病人的肾功能：若应用肾毒性很强的中草药，事先应作尿常规及肾功能检查。服药期间进行监测，肾功能不全者应禁用。注意患者的年龄、性别、生理状态等，对孕妇、老弱、儿童及过敏体质者慎用有毒中草药。

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