全面解读心肾综合征

医脉通导读

心脏和肾脏可相互影响、作用，两者中任一器官功能损害均可影响另一器官，进而导致心脏和肾功能损伤、衰竭。本文就现有的关于心肾综合征分类、相互作用机制、治疗的研究进行了系统性总结，供大家参考、学习。

类型

根据作用方向（心脏影响肾脏[1型和2型]，肾脏影响心脏[3型和4型]，全身性[5型]）和发病急缓可将心肾综合征分为5个亚型（下图）。5型心肾综合征继发于全身性损伤，如严重脓毒症或感染性休克，导致急性心脏和肾损伤。

作用机制

目前，心肾综合征的作用机制主要有3种：（1）低心输出量和/或静脉回流异常导致血液动力学改变；（2）交感神经系统激活和/或肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活导致神经内分泌失调；（3）可加速HF和CKD进展的其他因素（下图）。加速HF和CKD进展的因素有：局部和全身性炎症，如细胞介导的免疫反应改变；代谢改变，如营养不良；贫血；矿物质和骨异常（BMD）。

血流动力学机制

注释：a 传统假设认为，心肾综合征是由心衰导致肾脏灌注不足引起。肾脏灌注不足可增加肾血管收缩，导致肾小管缺氧和肾小管坏死。b 现在认为心衰患者肾功能不全还是由心输出量减少引起，心输出量减少可增加心脏充血，右心房压力和中心静脉压。肾静脉高血压，肾静脉充血，肾纤维化增加导致肾功能下降。ANP=心房钠尿肽；BNP=脑钠素；CI=心脏指数；CO=心输出量；GFR=肾小球滤过率；Na=钠；RAAS=肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

神经内分泌机制

心血管疾病相关机制

治疗

因目前尚缺乏有关心肾综合征患者的特异性研究，治疗建议主要为治疗基础疾病。总体而言，1型和2型心肾综合征患者的治疗主要集中在HF的治疗上。3型和4型心肾综合征患者的治疗重点为治疗肾脏疾病。5型心肾综合征的治疗主要为治疗基础疾病，如严重脓毒症，感染性休克或血管炎。

预防

避免使用肾毒性药物，如造影剂，部分抗生素，非甾体类抗炎药或低剂量多巴胺。

调整生活方式：戒烟，控制血压，脂质水平，强化血糖控制。

BMI >35 kg/m2的肥胖者，减轻体重。

药物治疗

药物治疗主要包括：调整血流动力学，治疗液体超负荷；治疗贫血，营养不良；心脏再同步或除颤治疗；RRT治疗。

ESC 指南推荐射血分数降低的慢性HF患者给予β受体阻滞剂，ACEI，利尿剂，盐皮质激素受体拮抗剂。部分患者可使用降心率药物，伊伐布雷定和洋地黄；使用ARBs代替ACEI。

利尿剂：肾功能严重降低者(GFR <30 ml/min/1.73 m2)应慎用利尿剂，因袢利尿剂 美托拉腙或噻嗪类利尿剂可激活RAAS或导致容量耗竭，继而引起肾前性AKI。但另一方面，利尿剂也可减轻肾脏充血和/或肾静脉高压，改善肾功能。

RRT：透析和/或超滤治疗心肾综合征或肾心综合征的有效性尚不十分明确。ICU患者，急进性AKI可导致尿毒症和液体超负荷，需RRT治疗。但继发性心肾综合征患者RRT的模式选择，时间和剂量尚不明确。共识建议，重症患者应早期给予RRT治疗。

RAAS抑制剂：RAAS抑制剂，如ACEI，ARBs，盐皮质激素受体拮抗剂，常可导致GFR下降，但下降幅度较小，无需停药。CKD患者服用RAAS抑制剂，可缓解左心室肥大，心脏和肾脏纤维化，独立与血压效应。因此，RAAS抑制剂有益于4型心肾综合征患者的治疗。

新型药物：目前处于临床试验中的新型药物包括利尿钠肽，cenderitide，短效钙通道阻滞剂氯维地平，钾通道激动剂尼可地尔，酰基供体和鸟苷酸环化酶调节剂。

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