原发性甲状腺功能减退症患者的血清肌酐水平和影响因素

原发性甲状腺功能减退症患者的血清肌酐水平和影响因素 原发性甲状腺功能减退症患者的血清肌酐水平和影响因素

陈 适，连小兰，伍学焱，柴晓锋，邢小平

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科卫生部内分泌重点实验室，北京100730

【摘要】目的 探讨原发性甲状腺功能减退症 (甲减)患者血清肌酐 (creatinine，Cr)水平变化及其影响因素。方法 回顾性分析北京协和医院内分泌科1月至12月诊治的27例甲减患者的临床资料，并根据血清游离甲状腺素 (free thyroxine，FT4)水平将患者分为临床甲减组和亚临床甲减组。使用Cockcroft-Gault公式计算患者肌酐清除率 (creatinine clearance rate，CCr)。分析患者血清Cr、尿素氮、CCr与甲状腺功能以及血清肌酸激酶间的关系。结果 14.8%的患者血清Cr水平超过正常上限。本组患者血清Cr和血清游离三碘甲腺原氨酸 (free triiodothyronine，FT3)(P＜0.001，r=－0.628)、FT4(P=0.016，r=－0.458)间均呈负相关。临床甲减组血清Cr水平明显高于亚临床甲减组 ［(99.89±28.93)μmol/l比 (74.67±8.03)μmol/l，P＜0.01］。而甲状腺激素治疗后，FT4明显升高 (P=0.005)，血清Cr明显降低 (P=0.001)。Cr和经对数转换的血清肌酸激酶间呈正相关 (P=0.032，r= 0.596)，CCr和FT4呈正相关 (P=0.043，r=0.527)。结论 临床上发现血清Cr水平增高的患者应常规筛查甲状腺功能。血清Cr水平的增高与CCr的下降以及肌肉的破坏均有关。甲状腺功能纠正后，甲减引起的血清Cr水平的增高可恢复正常。

【关键词】甲状腺功能减退症;血清肌酐;肌酸激酶

Med J PUMCH，，6(6):410－414

甲状腺功能减退症 (hypothyroidism，简称甲减)是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的全身性低代谢综合征。甲减病因复杂，以原发性甲减多见［1］。甲状腺激素可以影响身体各个系统，包括心血管系统、消化系统、呼吸系统、免疫系统、皮肤黏膜、生殖系统等，同样也会影响泌尿系统。Dousdampanis等［2］观察到甲减患者有合并血清肌酐 (creatinine，Cr)水平升高的现象，国内丁奇龙［3］也有类似病例报告，但出现该现象的原因暂不清楚。本研究回顾性分析北京协和医院至收治的以原发性甲减为主要诊断的患者27例，总结其临床表现特点，分析其血清Cr水平的影响因素，并观察其甲状腺激素替代治疗前后的血清Cr水平变化情况，复习相关文献，希望能提高对这种现象的认识。

对象和方法

对象

回顾性分析北京协和医院1月至12月收治的27例以原发性甲减为主要诊断的住院患者。这些患者既往均无肾脏疾病史。

方法

总结分析患者的临床特点、甲状腺功能和血清Cr水平等检查结果。患者血清Cr和甲状腺功能检查标本均为晨起空腹同日留取。血清Cr、尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酸激酶 (creatine kinase，CK)用全自动生化分析仪测量。血清游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、血清游离甲状腺素 (free thyroxine，FT4)、促甲状腺素 (thyroid stimulating hormone，TSH)均采用免疫化学发光法测定，试剂由德国拜耳公司提供。血清 Cr的正常参考范围为53～132 μmol/L，血清CK为18～198 U/L。血清FT3的正常参考范围为2.77～6.314 pmol/L，血清FT4为10.45～ 24.38 pmol/L，血清TSH为0.38～4.34 mU/L。使用Cockcroft-Gault公式计算患者肌酐清除率 (creatinine clearance rate，CCr)［4］。Cockcroft-Gault公式:男性CCr=1.23×体重×(140－年龄)/血清Cr水平，女性CCr=1.03×体重×(140－年龄)/血清Cr水平。根据血清FT4在正常范围和低于正常范围将患者区分为亚临床甲减和临床甲减组［5］。分析患者血清Cr、BUN、CCr与甲状腺功能以及血清CK间的相互关系。

统计学处理

正态分布资料描述用均数±标准差表示;偏态分布资料用中位数 (Q1，Q3)表示;计数资料间比较采用卡方检验;计量资料间比较采用t检验或秩和检验。相关性分析采用Spearman相关，相关系数以r值表示。治疗前后数据比较采用配对样本t检验。以P＜0.05(双侧)为差异有统计学意义。

结果

一般特点

本组患者27例，平均年龄为 (38±19)岁，其中男性6例，女性21例，均诊断为原发性甲减。具体病因如下:20例为桥本甲状腺炎，1例为结节性甲状腺肿，1例为甲状腺手术后，1例为先天性甲状腺发育不良，4例原因不明。9例患者为亚临床甲减，18例为临床甲减。

患者血清Cr、CK水平和CCr计算值

27例患者均测定血清 Cr，平均值为 (91.5± 26.7)μmol/L。血清Cr值超过132 μmol/L的正常值上限患者4例 (14.8%)。15例患者有体重测定值，其体重为 (54.2±18.0)kg。使用Cockcroft-Gault公式计算这些患者CCr为 (77.99±19.15)ml/min。13例患者有血清 CK值，其 CK中位数为633(312，2818)U/L，其中12例为临床甲减，另1例为亚临床甲减，其CK值为42 U/L。

患者血清Cr和年龄、性别、血清BUN间的关系

27例患者均有血清Cr、年龄、血清BUN值，其血清Cr和年龄 (P=0.037，r=0.404)、血清BUN (P=0.022，r=0.438)间均呈正相关。男性患者血清Cr水平高于女性 ［(119.67±20.90) μmol/L比(83.43±22.64)μmol/L，P=0.002］。

患者血清Cr和甲状腺功能间的关系

27例患者均有血清Cr和FT3、FT4、TSH值。患者血清 Cr和 FT3(P＜0.001，r= －0.628)、FT4(P=0.016，r=－0.458)间均呈显著负相关 (图1、2)，患者Cr与TSH间无相关性。患者血清BUN与FT3、FT4、TSH间均无相关性。

为去除年龄因素对血清Cr的影响，以Cr为因变量，FT3、年龄为自变量，行多元线性回归，血清Cr水平与FT3呈负相关 (P=0.002，r=－0.556)，与年龄无关 (P=0.169)。

为去除性别因素对血清Cr的影响，将患者分为男性 (n=6)和女性 (n=21)两组分析。男性患者因例数较少，未行相关分析，女性患者血清Cr水平与FT3间仍呈负相关关系 (P=0.006，r=－0.574)。

临床甲减和亚临床甲减患者血清甲状腺激素、血清Cr、BUN水平

患者血清甲状腺激素和血清Cr、BUN水平见表1。临床甲减患者血清Cr值显著高于亚临床甲减患者(P＜0.01)。

亚临床甲减患者血清Cr和甲状腺功能的关系

9例亚临床甲减患者均有血清 Cr和FT3、FT4、TSH值。患者血清Cr值与FT3、FT4、TSH间均无相关性，但与年龄呈正相关 (P=0.037，r=0.696)。

图1 甲减患者血清Cr与FT3相关性分析结果 (n=27) Cr:肌酐;FT3:游离三碘甲腺原氨酸

图2 甲减患者血清Cr与FT4相关性分析结果 (n=27) Cr:同图1;FT4:游离甲状腺素

表1 27例甲减患者甲状腺功能和血清Cr、BUN水平 ［(

±s)/M(Q1，Q3)］

Cr、FT3:同图1;FT4:同图2;TSH:促甲状腺激素;BUN:尿素氮;与临床甲减组比较，*P＜0.01

分组 例数 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mU/L) Cr(μmol/L) BUN(mmol/L)临床甲减 18 1.89±1.11 5.55±2.32 123.40±43.88 99.89±2 .70 5.05±3.66 8.93 4.58±1.05亚临床甲减 9 3.62±0.69* 13.67±3.10* 27.50(8.12，48.25)* 74.67± 8.03* 3.99±0.96总计 27 2.46±1.40 8.27±4.64 96.10±59.20 91.50±26

表2 甲减患者治疗前后甲状腺功能和血清Cr变化 ［(

±s)/M(Q1，Q3)］

Cr、FT3:同图1;FT4:同图2;TSH:同表1;与治疗前比较，*P＜0.01

时间 例数 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mU/L) Cr(μmol/L)治疗前 7 2.80±1.52 8.00±3.87 102.0(56.0，150.0)89.00±29.89治疗后 7 4.03±1.63 13.29±3.48* 26.0(1.8， 63.2) 72.71±29.24*

甲减患者治疗后的Cr变化情况

7例患者随访时有甲状腺功能和血清Cr结果。患者随访时间为 (2.6±1.1)个月，左甲状腺素钠的补充剂量为100(25，125)μg/d。患者治疗前后的甲状腺功能和血清Cr水平见表2。配对样本t检验结果显示，治疗后FT4明显升高 (P=0.005)，血清Cr明显降低 (P=0.001)，FT3有升高趋势 (P=0.056)，TSH有降低趋势 (P=0.058)。

患者CCr和血清Cr、甲状腺功能的关系

15例患者有CCr计算值。患者CCr与FT4呈正相关 (P=0.043，r=0.527)。但CCr与血清Cr间相关性不显著 (P＞0.05)。

患者血清Cr和CK间的关系

13例患者有血清Cr和CK值。因其血清CK为非正态数据，故将其行对数转换后分析其与血清Cr间的关系。患者血清 Cr和 lnCK间呈正相关关系 (P= 0.032，r=0.596)。患者血清 BUN与 lnCK间无相关性。

讨论

血清Cr水平升高是临床常见的现象，它常被认为是肾功能损伤比较特异的指标，但其原因却很复杂。本研究观察到本组甲减患者中约15%血清Cr水平增高，但临床医师常考虑的引起Cr升高的继发性原因有紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、骨髓瘤肾病、糖尿病肾病及药物性肾脏损害等，较少注意到甲减也可能是引起血清Cr升高的原因之一，因此若对甲减时的血清Cr水平变化认识不足，则可能出现误诊或漏诊［6］。加强对该问题的认识，对开拓临床思路，避免漏诊和误诊有着积极的意义。既往文献多针对甲减患者治疗前后的血清Cr水平进行研究，但还未见文献分析甲减患者血清Cr水平和各指标间的相互关系，故本研究主要就血清 Cr水平的影响因素进行探讨。

本组临床甲减患者均有甲减的典型临床表现，且FT3、FT4降低，TSH增高，而亚临床甲减患者也都符合相应的诊断标准，故考虑甲减的诊断成立。这些患者的血清Cr水平随血清BUN、性别和年龄变化的趋势符合健康人血清Cr水平的变化规律［7］，说明本组数据真实、可靠。

本研究观察到，本组患者中15%血清Cr值超过正常值上限，说明甲减患者中普遍存在血清Cr升高的现象。在去除了年龄和性别的混杂因素后，本组甲减患者的血清Cr仍与其血清甲状腺激素水平呈明显负相关，且将本组患者分为亚临床甲减和临床甲减组后，可观察到，临床甲减组患者血清Cr水平明显高于亚临床甲减组，说明患者血清甲状腺激素水平越低，血清Cr水平越高。亚临床甲减组患者血清Cr水平与血清FT3和FT4无关。这说明与患者血清Cr水平相关的应为血清FT3、FT4水平，而非TSH。

进一步的研究观察到，经过甲状腺激素治疗后，随着患者甲状腺功能的改善，血清Cr水平也明显降低。Kreisman等［8］的研究也曾观察到在甲减状态下患者血清Cr水平增高，而甲状腺功能恢复后，血清Cr水平恢复正常的现象。这说明甲减时的血清Cr水平升高可能为可逆性。

甲减患者血清Cr水平的升高原因目前还不清楚，Brueckner等［9］学者认为这和甲减患者CCr的降低有关。本组患者的CCr与FT4呈正相关关系，说明当甲状腺激素缺乏时患者CCr也下降，可以部分解释患者血清Cr水平升高的现象。但患者CCr与血清Cr间并无相关性，说明CCr的下降并不足以解释血清Cr水平的升高，CCr的下降并非引起患者血清Cr升高的唯一因素。进一步的分析说明，患者血清Cr水平与血清CK水平也呈正相关关系，说明除CCr的降低外，血清CK水平的升高也可能影响患者血清Cr水平。CK主要存在于骨骼肌和心肌细胞的胞质和线粒体中，在骨骼肌或心肌病变时，血清CK水平可升高［10］。甲减患者常合并肌肉病变，可表现为横纹肌黏液性水肿、肌纤维肥大、肌浆丢失和肌细胞退化，故可出现血清CK水平增高［1］。而Cr也由肌肉代谢产生，甲减引起肌肉的肥大、破坏，也可能导致Cr释放增多。所以，除CCr的下降外，甲减的肌肉病变也可能是Cr增高的因素之一。

从总体水平看，患者血清BUN和Cr水平间呈正相关关系，但BUN值与血清CK、FT3、FT4间无关。作为另一种表征肾功能受损的指标，BUN不是肌肉代谢的产物，而是蛋白质代谢的终末产物，BUN值与血清CK、FT3、FT4间无关说明在甲减状态下，虽然血清Cr水平增高，但患者真实的肾功能可能并未受严重损伤。所以，甲减状态下采用Cr作为表征肾功能的指标并不适合，评价甲减患者的肾功能水平需寻找更特异的指标。

总之，甲减患者血清Cr水平增高并不少见，临床上发现Cr水平增高的患者应注意检查甲状腺功能。这种Cr水平的增高可能并不代表肾功能的明显受损，而与甲减肌病及CCr的下降均有关。甲状腺功能纠正后，甲减引起的Cr水平增高应可恢复正常。

参考文献：

［1］ 白耀.甲状腺功能减退症［M］//史轶蘩．协和内分泌代谢学．北京:科学出版社，1999:1042．

［2］Dousdampanis P，Trigka K，Vagenakis GA．The thyroid and the kidney:a complex interplay in health and disease［J］．Int J Artif Organs，，37:1-12．

［3］ 丁奇龙．甲状腺功能减退症引起肾功能改变二例［J］．中华内分泌代谢杂志，2000，16:192．

［4］Inal BB，Oguz O，Emre T．Evaluation of MDRD，Cockcroft-Gault，and CKD-EPI formulas in the estimated glomerular filtration rate［J］．Clin Lab，，60:1685-1694．

［5］ 甲状腺功能减退症［M］//滕卫平，曾正陪．中国甲状腺疾病诊治指南．2版．北京:中华医学会内分泌学分会，:40．

［6］Meuwese CL，Gussekloo J，de Craen AJ．Thyroid status and renal function in older persons in the general population［J］．J Clin Endocrinol Metab，，99:2689-2696．

［7］ 常用肾脏功能检测 ［M］//陈友彬．诊断学．7版．北京:人民卫生出版社，:349-350．

［8］Kreisman SH，Hennessey JV．Consistent reversible elevations of serum creatinine levels in severe hypothyroidism［J］．Arch Intern Med，1999，159:79-82．

［9］Brueckner D，Brueckner MM．Renal impairment resulting from hypothyroidism-or impaired estimated glomerular filtration rate in a patient with hypothyroidsm［J］．NDT Plus，，2:262-263．

［10］心肌酶和心肌蛋白检测［M］//陈友彬．诊断学．7版．北京:人民卫生出版社，:391-392．

Serum Creatinine Level and Its Influencing Factors in Patients with Primary Hypothyroidism

CHEN Shi，LIAN Xiao-lan，WU Xue-yan，CHAI Xiao-feng，XING Xiao-ping

Department of Endocrinology，Key Laboratory of Endocrinology of Ministry of Health，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

【Abstract】Objective To explore the changes of serum creatinine(Cr)level in patients with primary hypothyroidism and the influencing factors of serum Cr level．Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 27 patients with primary hypothyroidism who were treated at Peking Union Medical College Hospital between January and December ．The patients were divided into two groups according to the level of serum free thyroxine(FT4)，i.e．clinical hypothyroidism group and subclinical hypothyroidism group．We calculated the creatinine clearance rate(CCr)with Cockcroft-Gault Formula and analyzed the relationship of serum Cr，blood urea nitrogen，and CCr with thyroid function and serum creatine kinase(CK)．Results The serum Cr levels in 14.8%of the patients exceeded the normal range．The serum levels of Cr were negtively correlated with free triiodothyronine(FT3)(P＜0.0001，r=－0.628)and FT4(P=0.016，r=－0.458)．The serum Cr level in the clinical hypothyroidism group was higher than in the subclinical hypothyroidism group［(99.89± 28.93)μmol/L vs．(74.67±8.03)μmol/L，P＜0.01］．After thyroxine treatment，the serum level of FT4significantly increased(P=0.005)while the serum level of Cr significantly decreased(P=0.001)．The serum Cr level was positively correlated with lnCK(P=0.032，r=0.596)，and CCr was positively correlated with FT4(P=0.043，r=0.527)．Conclusions Routine screening of thyroid function is recommended in patients with elevated serum Cr level．An increased serum Cr level is correlated with both the decrease of CCr and the damage of muscles．The level of serum Cr elevated due to hypothyroidism could return to normal range when the thyroid function recovers．

【Key words】hypothyroidism;serum creatinine;creatine kinase

Corresponding author：LIAN Xiao-lan Tel:010-69155084，E-mail:lianlanx@126．com

【中图分类号】R581.2 【

文献标志码：】A 【

文章编号：】1674-9081()06-0410-05

DOI：10.3969/j.issn.1674-9081..06.003

(收稿日期：-07-14)

通信作者：连小兰 电话:010-69155084，E-mail:lianlanx@126．com

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