造影剂肾病应引起临床医生高度重视
广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内科陈纪言
含碘造影剂有一定的肾毒性，严重时可以导致造影剂肾病（CIN），其后果不能低估。近年来由于血管造影和CT检查不断增多，越来越多的病人使用造影剂，CIN的发生率逐年上升，是医院内获得性急性肾功能不全第三位最常见的原因，占所有的急性肾功能不全10%，应引起临床医生高度重视。
CIN定义为使用造影对比剂之后48小时内，血清肌酐浓度与基线相比升高25%，或绝对值升高44.2μmol/L（0.5mg/dl）以上，并持续2～5天。发病机制复杂，可能为多种因素相互作用，最可能的机制是肾小管缺血和直接肾小管毒性的综合作用。造影剂导致一过性肾血流量增加，随后是较长时间的血管收缩。一氧化氮、前列素和髓质内皮系统相互作用导致血管舒张与收缩之间失衡。CIN患者中大多数肾功能损害为轻度和一过性，但仍有较高的发病率和病死率，有高达30%的患者有一定程度的持续性肾功能损害。如果患者有多种合并症、持续多系统受累则死亡率更高。
CIN危险因素包括原有肾脏疾病、糖尿病肾损害、血容量降低、持续低血压、造影剂量大（＞140ml）、糖尿病、肾毒性药物、高龄和高血压等。对高危患者应加以识别，并采取一些必要的预防措施是降低CIN的最有效方法，包括：（1）增加血容量，推荐高危患者以0.9%盐水静脉滴注，速度大约为1ml/kg/h。一般于术前6～12小时开始至术后12～24小时；（2）确定是否有必要进行造影，使用最小有效剂量（如用双平面血管造影等）；（3）选择造影剂：对于原有肾功能不全或高危患者，低渗对比剂比高渗对比剂更好；（4）有研究显示慢性肾功能不全患者使用N-乙酰半胱氨酸后CIN发生率降低。在无其它危险因素的情况下CIN并不常见。
对于已经明确的CIN目前尚无有效的药物治疗，较为严重的肾功能损害时，治疗与其它原因所致的急性肾功能衰竭相同。随着CIN的发生率逐渐升高，需要临床医生意识到这一问题严重性，应严格掌握使用造影剂的适应证，并且识别高危患者，采取预防性措施，预防CIN的发生（表1、表2）。
ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；NASAIDs=非甾体类抗炎药；bid=每日二次；NaCl=氯化钠；IV=静脉内给药
预防和治疗
目前仅静脉补液和避免肾毒性药物是被普遍认可的降低对比剂肾病发生率的措施。但药物干预如使用N-乙酰半胱氨酸越来越受关注。
降低肾病发生率的一般措施包括：
● 确定是否有必要进行造影
● 使用最小有效剂量
● 取消“午夜之后禁食”的医嘱，允许进食清淡流质至术前2小时。
关键信息
● 识别高危患者
● 补液：使用N-乙酰半胱氨酸的结果不一致，其预防性使用是否有益需要等待大规模的多中心临床试验证实
● 选择对比剂：小剂量IOCM，72小时内避免重复给药，例如碘克沙醇用于高危患者。
总结
● CIN的发生率逐渐升高，需要临床医生意识到这一问题，并能够：（1）识别高危患者；（2）采取预防性措施；（3）正确诊断并监测CIN患者。
● 静脉补液是标准的预防措施，但N-乙酰半胱氨酸是否有益还需要进一步证实，茶碱和前列腺素是否有益尚有争议。使用碳酸氢钠补液还需要进一步研究。其它药物治疗尚未被证明有效。
高危患者采取的针对性措施：
● 住院
● 密切监测肾功能＞72小时
● 停用肾毒性药物
● IV补液，避免脱水
● 肌酐浓度高（＞220μmol/L[2.5mg/dl]）的患者接受大剂量对比剂（＞140ml）时可给予较大剂量的NAC（2×1200mg）
● 使用等渗对比剂（如碘克沙醇）
● 限制对比剂的容积：诊断性血管造影时＜30ml，诊断及同时行经皮冠状动脉介入＜100ml
● ＞72小时后再重复给予对比剂
● 诊断性操作与复杂的冠状动脉介入治疗之间应间隔＞10天，或间隔时间尽可能长一些
● 使用双平面血管造影
冠状造影患者中＜1%患者发生需要透析的肾功能不全，但死亡率超过35%，2年存活率为18.8%。CIN患者伴发败血症、昏迷、呼吸衰竭和出血的发生率也增加。肾功能不全也增加原有非肾脏疾病死亡的危险性。
表1 CIN时的实验室变化
表2 血管造影前预防对比剂肾病
造影剂被广泛应用于心血管科和放射科的一些操作和检查，因此都会遇到造影剂引起肾脏毒性的问题。在护理论坛上，美国Ｒｏｂｉｎ Ｂｉｒｂａｕｍ护士就这一问题介绍了造影剂的过敏反应、副作用以及药物之间的相互作用，重点探讨了肾脏毒性的危险因素及预防措施。
造影剂引起肾脏毒性的危险因素
造影剂引起肾脏毒性的危险因素主要有：肾毒性的发生与患者原发病密切相关，原先有肾功能不全，肌酐水平异常增高的病人；糖尿病肾病，且合并肾功能不全的病人危险程度更高；病人处于脱水状态。其他影响因素包括高龄、充血性心衰、多发性骨髓瘤；病人服用非类固醇类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、二甲双胍等药物；造影剂的影响（大分子的含碘造影剂造成肾毒性的危险性大于不含碘造影剂；造影剂剂量越大引起患者肾脏毒性的危险性越大）。如果病人接受多项介入治疗，应用过大剂量造影剂或高渗透性造影剂都可增加肾病发生的可能性。
应用造影剂后首先出现肾血管扩张，可持续２０分钟，随后肾脏血管收缩，此作用可持续２个小时。应用造影剂后，肾脏的氧消耗和代谢率增加。以上提到的各种原因可能导致急性肾小管坏死。直接的肾脏毒性和肾脏血管阻力的增加以及肾脏缺血最终导致组织坏死。临床资料显示，肾功能失代偿一般发生在应用造影剂后２４～４８小时。
造影剂的过敏反应及副作用
造影剂会导致皮疹、潮红、水肿、瘙痒等过敏反应，还可引起平滑肌收缩，如消化道和支气管的平滑肌收缩。可通过检查病史，如询问有无海产品过敏史或造影剂过敏史予以预防。但术前这些措施和事先给予预防用药只能减轻事件的严重性，并不能减少发生过敏的例数。比较严重的、不能耐受的心血管系统副作用主要为高血压和心律不齐。
应用二甲双胍的患者首先要确定患者的肾功能良好，并在术前进行水化。因为二甲双胍经肾脏排泄，使用造影剂后肾血管收缩，血流量减少，会引起造影剂在体内蓄积。若患者一般情况良好，不需再次进行介入操作，可于术后４８小时重新服用二甲双胍。
预防和治疗措施
首先筛选高危患者。目前，给予０．４５％的生理盐水和溶液对患者进行水化，是最为有效的预防方法。另外，抗氧化剂在预防肾毒性方面也起到关键作用。
目前常用的减轻肾功能损害的药物为乙酰胱氨酸和非诺多巴。非诺多巴是一种儿茶酚胺类药物，可以增加肾血流，减轻肾脏毒性，术后用于肾病高危病人非常有效。应用造影剂之前要纠正低钾血症。
观察低血压。血压下降发生在应用造影剂５分钟之后，如果出现血压显着下降应立即停用造影剂。造影剂的作用时间非常短暂，半衰期约为５分钟（药物浓度下降一半），绝大多数患者的情况会随即好转，但要持续监护６个小时。
随着介入治疗范围的不断扩展，造影剂的应用也越来越广泛，造影剂所引起的毒副作用也受到更多的关注。
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